ความปลอดภัยและการป้องกันข้อผิดพลาด
ความปลอดภัยและการป้องกันข้อผิดพลาดเป็นส่วนหนึ่งของการปฏิบัติทางการพยาบาลขั้นพื้นฐานที่เกี่ยวข้องกับการปกป้องผู้ป่วยจากอันตรายที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการดูแล โดยมองว่าอันตรายไม่ได้เกิดจากความล้มเหลวของบุคคลเป็นหลัก แต่เป็นคุณสมบัติของระบบ และรวบรวมแนวปฏิบัติในชีวิตประจำวันที่พยาบาลใช้เพื่อคาดการณ์ สกัดกั้น และเรียนรู้จากข้อผิดพลาด ได้แก่ การบริหารยาอย่างปลอดภัย การป้องกันการหกล้ม การรายงานเหตุการณ์ และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างปลอดภัย
Definition
ความปลอดภัยและการป้องกันข้อผิดพลาดหมายถึงองค์ความรู้และแนวปฏิบัติทางการพยาบาลที่มีเป้าหมายเพื่อลดความถี่และความรุนแรงของอันตรายที่ป้องกันได้ต่อผู้ป่วย โดยมีพื้นฐานอยู่บนแนวคิดเชิงระบบเกี่ยวกับวิธีการเกิดข้อผิดพลาดและวิธีการสกัดกั้นก่อนที่จะส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย
Scope
ส่วนนี้จะแนะนำผู้เรียนให้รู้จักความปลอดภัยของผู้ป่วยในฐานะสาขาวิชาหนึ่งในหลักการพื้นฐานของการพยาบาล ครอบคลุมพื้นฐานแนวคิดของวิทยาศาสตร์ความปลอดภัยที่ประยุกต์ใช้กับการดูแลผู้ป่วยข้างเตียง และเชื่อมโยงกับสี่หัวข้อโดยละเอียด ได้แก่ ความปลอดภัยและการบริหารยา การป้องกันการหกล้มและการประเมินความเสี่ยง การรายงานและการจัดการเหตุการณ์ และการเคลื่อนย้ายและการเคลื่อนไหวอย่างปลอดภัย เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา และไม่ได้ให้โปรโตคอล ขนาดยา หรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล
Sub-topics
Core questions
- เหตุใดอันตรายที่ป้องกันได้จึงเกิดขึ้นระหว่างการดูแลตามปกติ และส่วนใหญ่เกิดจากการออกแบบระบบมากกว่าความผิดพลาดส่วนบุคคลหรือไม่?
- แนวปฏิบัติทางการพยาบาลในชีวิตประจำวันใดบ้างที่สามารถสกัดกั้นข้อผิดพลาดก่อนที่จะส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย?
- องค์กรเรียนรู้จากข้อผิดพลาดและเหตุการณ์เกือบพลาดได้อย่างไรโดยไม่ทำให้การรายงานลดลง?
- วัฒนธรรมความปลอดภัยหมายถึงอะไร และเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่วัดได้อย่างไร?
Key concepts
- อันตรายที่ป้องกันได้และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
- ความล้มเหลวที่เกิดขึ้นทันทีและเงื่อนไขแฝง
- เหตุการณ์เกือบพลาด
- การป้องกันและอุปสรรค
- วัฒนธรรมความปลอดภัย
- วัฒนธรรมที่เป็นธรรม
- องค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูง
Key theories
- แนวทางเชิงระบบต่อข้อผิดพลาดของมนุษย์ (แบบจำลองสวิสชีส)
- Reason แยกความแตกต่างระหว่างแนวทางที่มุ่งเน้นบุคคล ซึ่งตำหนิบุคคล กับแนวทางเชิงระบบ ซึ่งมองว่าข้อผิดพลาดเป็นผลมาจากเงื่อนไขแฝงและความล้มเหลวที่เกิดขึ้นทันที การป้องกันจะถูกจัดเรียงเป็นชั้นๆ เหมือนแผ่นชีสซึ่งรูจะต้องเรียงตัวกันชั่วขณะเพื่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย
Mechanisms
อันตรายในการดูแลทางคลินิกเข้าใจว่าเกิดจากการปฏิสัมพันธ์ของบุคคลที่ผิดพลาดกับระบบที่ออกแบบมาไม่สมบูรณ์ ความล้มเหลวที่เกิดขึ้นทันที (active failures) คือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่เกิดขึ้น ณ จุดดูแล ในขณะที่เงื่อนไขแฝง (latent conditions) คือจุดอ่อนขององค์กรที่ซ่อนอยู่ซึ่งจะยังคงอยู่เฉยๆ จนกว่าจะรวมกับความล้มเหลวที่เกิดขึ้นทันที การปรับปรุงความปลอดภัยจึงทำได้โดยการเสริมสร้างการป้องกันและอุปสรรค การออกแบบงานเพื่อให้เกิดข้อผิดพลาดได้ยากขึ้นและตรวจจับได้ง่ายขึ้น และการสร้างวัฒนธรรมที่บุคลากรรู้สึกสามารถรายงานปัญหาได้ การศึกษา Harvard Medical Practice Study ได้ระบุปริมาณความชุกของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และการสังเคราะห์ข้อมูลในภายหลังยืนยันว่าอันตรายต่อผู้ป่วยจำนวนมากสามารถป้องกันได้
Clinical relevance
ความปลอดภัยและการป้องกันข้อผิดพลาดเป็นรากฐานสำคัญของสิ่งที่พยาบาลทำข้างเตียงผู้ป่วย เนื่องจากกิจกรรมประจำวันเดียวกันที่ให้การดูแลก็สร้างโอกาสที่จะเกิดอันตรายได้ การทำความเข้าใจพื้นฐานเชิงระบบของข้อผิดพลาดช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถอ่านข้อมูลเหตุการณ์ มีส่วนร่วมในวัฒนธรรมความปลอดภัย และเข้าใจว่าทำไมจึงมีการตรวจสอบซ้ำ กระบวนการที่เป็นมาตรฐาน และการรายงาน ส่วนนี้อธิบายว่าความปลอดภัยถูกสร้างแนวคิดและศึกษาอย่างไร ไม่ใช่สิ่งทดแทนนโยบายท้องถิ่น การกำกับดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญ หรือการตัดสินใจทางคลินิกเฉพาะบุคคล
Epidemiology
การศึกษาพื้นฐานประเมินว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจำนวนไม่น้อย ซึ่งเป็นข้อค้นพบที่รายงาน To Err Is Human ในปี 2000 ได้นำมาสู่ความสนใจอย่างกว้างขวาง การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานในปี 2019 ประเมินว่าผู้ป่วยประมาณหนึ่งในยี่สิบรายประสบกับอันตรายที่ป้องกันได้ในสถานพยาบาลต่างๆ โดยมีสัดส่วนของอันตรายนั้นถูกจัดว่ารุนแรง ซึ่งเน้นย้ำว่าทำไมอันตรายที่ป้องกันได้จึงถูกมองว่าเป็นปัญหาสำคัญด้านคุณภาพการดูแล
History
แม้ว่าความกังวลเกี่ยวกับการไม่ทำอันตรายผู้ป่วยจะมีมานานแล้ว แต่การเคลื่อนไหวเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยสมัยใหม่ได้ก่อตัวขึ้นอย่างชัดเจนในช่วงทศวรรษ 1990 และต้นทศวรรษ 2000 การศึกษา Harvard Medical Practice Study (1991) ได้ให้หลักฐานระดับประชากรเกี่ยวกับขนาดของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และรายงาน To Err Is Human (2000) ของ Institute of Medicine ได้ปรับเปลี่ยนมุมมองของข้อผิดพลาดให้เป็นปัญหาเชิงระบบและกระตุ้นให้เกิดโครงการความปลอดภัยระดับชาติ แบบจำลองระบบของข้อผิดพลาดของ James Reason ซึ่งพัฒนาขึ้นในอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆ ได้กลายเป็นเลนส์แนวคิดหลักสำหรับความปลอดภัยในการดูแลสุขภาพ
Debates
- การตำหนิบุคคลเทียบกับการคิดเชิงระบบ
- ความตึงเครียดหลักคือการจะโทษข้อผิดพลาดว่าเป็นความประมาทเลินเล่อของแต่ละบุคคล หรือการออกแบบระบบที่อยู่เบื้องหลัง มุมมองที่แพร่หลายสนับสนุนการคิดเชิงระบบ ในขณะที่ยังคงรักษาความรับผิดชอบต่อพฤติกรรมที่ประมาทผ่านกรอบ 'วัฒนธรรมที่เป็นธรรม'
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Troyen Brennan
- Linda Kohn
Related topics
Seminal works
- brennan-1991
- kohn-2000
- reason-2000
Frequently asked questions
- ความปลอดภัยของผู้ป่วยส่วนใหญ่เกี่ยวกับการจับพนักงานที่ประมาทเลินเล่อหรือไม่?
- ไม่ มุมมองที่โดดเด่นมองว่าข้อผิดพลาดส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการออกแบบระบบมากกว่าความผิดพลาดส่วนบุคคล ดังนั้นการป้องกันจึงมุ่งเน้นไปที่การปรับปรุงการป้องกัน กระบวนการ และวัฒนธรรม มากกว่าการตำหนิบุคคล
- ส่วนนี้รวบรวมแนวปฏิบัติสี่ประการใดบ้าง?
- ความปลอดภัยและการบริหารยา การป้องกันการหกล้มและการประเมินความเสี่ยง การรายงานและการจัดการเหตุการณ์ และการเคลื่อนย้ายและการเคลื่อนไหวอย่างปลอดภัย