ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ARDS)

ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ARDS) เป็นการบาดเจ็บของปอดที่มีการอักเสบแบบกระจายตัวอย่างเฉียบพลัน ซึ่งทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดปอดซึมผ่านได้เพิ่มขึ้น ภาวะปอดบวมน้ำที่ไม่ใช่สาเหตุจากหัวใจ และภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำอย่างรุนแรง โดยทั่วไปเป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำที่พบได้บ่อยในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงต่อปอด เช่น ปอดอักเสบและการสำลัก หรือการบาดเจ็บทางอ้อม เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ

Definition

ภายใต้คำจำกัดความของเบอร์ลิน (Berlin Definition) ARDS ถูกนิยามว่าเป็นภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีลักษณะทึบสองข้างในภาพรังสีทรวงอก ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้ทั้งหมดด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะน้ำเกินในร่างกาย โดยเกิดขึ้นภายในหนึ่งสัปดาห์หลังจากการบาดเจ็บทางคลินิกที่ทราบสาเหตุ และมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำที่แบ่งระดับความรุนแรงเป็นเล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง โดยพิจารณาจากอัตราส่วนของความดันออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่อเศษส่วนของออกซิเจนที่หายใจเข้า โดยวัดด้วยระดับความดันบวกช่วงสิ้นสุดการหายใจออกขั้นต่ำ (Ranieri-2012-berlin)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและการจำแนกความรุนแรงของ ARDS พยาธิสรีรวิทยาของภาวะนี้ ระบาดวิทยาของกลุ่มอาการ และหลักฐานสำคัญเกี่ยวกับการจัดการแบบประคับประคอง รวมถึงการช่วยหายใจแบบป้องกันปอดเสียหายและการจัดท่าคว่ำ บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและหัวข้อการศึกษาภายในขอบเขตของภาวะหายใจล้มเหลวและการช่วยหายใจด้วยเครื่อง และไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• อะไรคือสิ่งที่แยก ARDS ออกจากภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจ?
• การจำแนกความรุนแรงของ ARDS ทำได้อย่างไร?
• เหตุใดกลยุทธ์การช่วยหายใจแบบป้องกันปอดเสียหายจึงช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วย ARDS?
• การรักษาแบบประคับประคองใดบ้างที่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย ARDS รุนแรง?

Key concepts

• การบาดเจ็บของถุงลมแบบกระจายตัว
• การซึมผ่านของเยื่อหุ้มถุงลม-หลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้น
• ภาวะปอดบวมน้ำที่ไม่ใช่สาเหตุจากหัวใจ
• การจำแนกความรุนแรงตามคำจำกัดความของเบอร์ลิน
• แนวคิดปอดทารก (Baby lung concept)
• การช่วยหายใจแบบป้องกันปอดเสียหาย (ปริมาตรอากาศหายใจต่ำ)
• การจัดท่าคว่ำ

Mechanisms

ARDS เริ่มต้นด้วยการบาดเจ็บต่อเยื่อหุ้มถุงลม-หลอดเลือดฝอย ทำให้เกิดระยะการหลั่งสารน้ำของการบาดเจ็บของถุงลมแบบกระจายตัว: สารน้ำที่มีโปรตีนสูงท่วมถุงลม การทำงานของสารลดแรงตึงผิวสูญเสียไป และเกิดเยื่อไฮยาลิน ทำให้ถุงลมแฟบเป็นบริเวณกว้างและเกิดสรีรวิทยาแบบชอนต์ (shunt physiology) พร้อมกับภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา เนื่องจากปริมาตรปอดที่มีอากาศลดลงอย่างมาก ปอดส่วนที่ยังทำงานได้จึงมีลักษณะคล้าย "ปอดทารก" ขนาดเล็ก ดังนั้นปริมาตรอากาศหายใจปกติอาจทำให้ปอดส่วนนี้ขยายตัวมากเกินไป หลักการนี้เป็นพื้นฐานของการช่วยหายใจแบบป้องกันปอดเสียหายด้วยปริมาตรอากาศหายใจต่ำ (Thompson-2017; ARDSnet-2000) อาจตามมาด้วยระยะการเพิ่มจำนวนเซลล์และบางครั้งเป็นระยะพังผืด การจัดท่าคว่ำช่วยปรับปรุงความสม่ำเสมอของการเติมอากาศในปอดและการจับคู่การระบายอากาศ-การไหลเวียนเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (Guerin-2013)

Clinical relevance

ARDS เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ และการใช้เครื่องช่วยหายใจในหอผู้ป่วยหนัก การรับรู้ภาวะนี้มีอิทธิพลต่อวิธีที่แพทย์ประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการช่วยหายใจ บทความนี้อธิบายกลุ่มอาการและฐานหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ไม่ใช่แนวปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ARDS คิดเป็นสัดส่วนที่สำคัญของการรับผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วยหนักและผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นตามระดับความรุนแรงของ ARDS ที่แบ่งเป็นเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง ตามคำจำกัดความของเบอร์ลิน การสำรวจระหว่างประเทศพบว่ากลุ่มอาการนี้มักถูกวินิจฉัยได้ไม่ครบถ้วนที่ข้างเตียงผู้ป่วย (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017)

Evidence & guidelines

หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างแสดงให้เห็นว่าการช่วยหายใจด้วยปริมาตรอากาศหายใจที่ต่ำกว่าช่วยลดอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับปริมาตรอากาศหายใจที่สูงกว่าแบบดั้งเดิม (ARDSnet-2000) และการจัดท่าคว่ำช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วย ARDS รุนแรง (Guerin-2013) แนวปฏิบัติของสมาคมวิชาชีพได้รวบรวมการทดลองเหล่านี้และที่เกี่ยวข้องเข้าเป็นคำแนะนำที่มีระดับสำหรับการช่วยหายใจด้วยเครื่องในผู้ป่วย ARDS (Fan-2017-guideline) บทความนี้สรุปทิศทางของหลักฐานดังกล่าวโดยไม่ระบุการตั้งค่าเฉพาะบุคคล

History

ARDS ถูกอธิบายครั้งแรกโดย Ashbaugh และคณะในปี 1967 ว่าเป็นภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันในผู้ใหญ่ คำจำกัดความได้พัฒนาผ่านการประชุม American-European Consensus Conference ในปี 1994 และได้รับการปรับปรุงเป็น Berlin Definition ในปี 2012 ซึ่งได้กำหนดมาตรฐานเวลา การถ่ายภาพ เกณฑ์ระดับออกซิเจน และเกณฑ์ความดันบวกช่วงสิ้นสุดการหายใจออก และแทนที่คำว่า acute lung injury ที่เก่ากว่า (Ranieri-2012-berlin) การทดลองสำคัญในปี 2000 และ 2013 ได้เปลี่ยนแปลงการดูแลแบบประคับประคองโดยการกำหนดปริมาตรอากาศหายใจต่ำและการจัดท่าคว่ำตามลำดับ (ARDSnet-2000; Guerin-2013)

Debates

ควรนิยามและจำแนกประเภทย่อยของ ARDS อย่างไร?

คำจำกัดความของเบอร์ลินดีกว่าเกณฑ์ก่อนหน้านี้ แต่ยังคงเป็นคำจำกัดความตามกลุ่มอาการและสรีรวิทยา การถกเถียงยังคงดำเนินต่อไปเกี่ยวกับประเภทย่อยทางชีวภาพ และว่าควรนำมาปรับปรุงคำจำกัดความและชี้นำการรักษาหรือไม่

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

ARDS แตกต่างจากภาวะหัวใจล้มเหลวที่ทำให้เกิดปอดบวมน้ำอย่างไร?

ทั้งสองภาวะทำให้เกิดปอดบวมน้ำสองข้างและภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ แต่ภาวะปอดบวมน้ำจาก ARDS เกิดจากการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นของเยื่อหุ้มถุงลม-หลอดเลือดฝอยที่อักเสบ และตามคำจำกัดความแล้ว ไม่สามารถอธิบายได้ทั้งหมดด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะน้ำเกินในร่างกาย ในขณะที่ภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจเกิดจากความดันไฮโดรสแตติกที่สูงขึ้น

เหตุใดจึงใช้ปริมาตรอากาศหายใจที่ต่ำกว่าในผู้ป่วย ARDS?

เนื่องจากปริมาตรปอดที่มีอากาศลดลงอย่างมาก การหายใจขนาดปกติอาจทำให้ปอดส่วนที่ยังทำงานได้ขยายตัวมากเกินไป หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างแสดงให้เห็นว่าการช่วยหายใจด้วยปริมาตรอากาศหายใจที่ต่ำกว่าช่วยลดอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับปริมาตรอากาศหายใจที่สูงกว่าแบบดั้งเดิม