ภาวะหายใจล้มเหลวและการช่วยหายใจด้วยเครื่อง
ภาวะหายใจล้มเหลวเป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเมื่อระบบทางเดินหายใจไม่สามารถรักษาสมดุลการแลกเปลี่ยนก๊าซได้อย่างเพียงพอ ทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) (ความล้มเหลวของการให้ออกซิเจน) ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด (hypercapnia) (ความล้มเหลวของการระบายอากาศ) หรือทั้งสองอย่าง การช่วยหายใจด้วยเครื่องเป็นเทคโนโลยีหลักในการพยุงอวัยวะที่ใช้ในหอผู้ป่วยหนักเพื่อทดแทนหรือช่วยการทำงานของระบบทางเดินหายใจที่ล้มเหลวในขณะที่กำลังรักษาหาสาเหตุที่แท้จริง หัวข้อเหล่านี้รวมกันเป็นเสาหลักสำคัญของการดูแลผู้ป่วยวิกฤต
Definition
ภาวะหายใจล้มเหลวหมายถึงการแลกเปลี่ยนก๊าซที่ไม่เพียงพอโดยระบบทางเดินหายใจ ซึ่งโดยทั่วไปแบ่งออกเป็นภาวะหายใจล้มเหลวชนิดพร่องออกซิเจน (type 1) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือระดับออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่ำ และภาวะหายใจล้มเหลวชนิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (type 2) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ การช่วยหายใจด้วยเครื่องคือการใช้แรงดันบวกจากเครื่องช่วยหายใจเพื่อพยุงหรือทดแทนการหายใจที่เกิดขึ้นเอง
Scope
เนื้อหาส่วนนี้จะช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจถึงภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันและเทคโนโลยีที่ใช้ในการพยุงระบบทางเดินหายใจ โดยจะเชื่อมโยงไปยังหัวข้อที่มีรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome) รูปแบบและกลยุทธ์ของการช่วยหายใจด้วยเครื่องแบบรุกล้ำ (invasive mechanical ventilation) การบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ (ventilator-induced lung injury) การหย่าเครื่องช่วยหายใจและการถอดท่อช่วยหายใจ (weaning and extubation) และการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกชนิดไม่รุกล้ำ (noninvasive positive-pressure ventilation) เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมเชิงการศึกษา ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติข้างเตียงผู้ป่วย
Sub-topics
Core questions
- อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะหายใจล้มเหลวชนิดพร่องออกซิเจนกับชนิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง และเหตุใดความแตกต่างนี้จึงมีความสำคัญต่อการพยุงระบบทางเดินหายใจ?
- เมื่อใดที่ผู้ป่วยภาวะหายใจล้มเหลวต้องการการพยุงระบบทางเดินหายใจแบบรุกล้ำเทียบกับแบบไม่รุกล้ำ?
- การช่วยหายใจด้วยเครื่องสามารถพยุงปอดได้อย่างไรโดยไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บ?
- มีการประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจของผู้ป่วยอย่างไร?
Key concepts
- ภาวะหายใจล้มเหลวชนิดพร่องออกซิเจน (type 1)
- ภาวะหายใจล้มเหลวชนิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง (type 2)
- การแลกเปลี่ยนก๊าซและความแตกต่างของความดันออกซิเจนระหว่างถุงลมและหลอดเลือดแดง (alveolar-arterial oxygen gradient)
- การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก
- การช่วยหายใจแบบป้องกันปอด
- การบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ
- การหย่าเครื่องช่วยหายใจ
Mechanisms
การแลกเปลี่ยนก๊าซที่เพียงพอต้องอาศัยการระบายอากาศในถุงลมและการไหลเวียนของเลือดในปอดที่สอดคล้องกันผ่านเยื่อหุ้มถุงลม-หลอดเลือดฝอยที่ทำงานได้ ภาวะหายใจล้มเหลวเกิดขึ้นเมื่อกระบวนการนี้ถูกรบกวนจากการไม่สมดุลของการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือด (ventilation-perfusion mismatch) การไหลลัดวงจร (shunt) ความบกพร่องในการแพร่ (diffusion impairment) การระบายอากาศในถุงลมไม่เพียงพอ (alveolar hypoventilation) หรือความล้มเหลวของกลไกการหายใจ (pump failure) (ความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อและผนังทรวงอก) การช่วยหายใจด้วยเครื่องจะส่งแรงดันบวกเพื่อเปิดถุงลมที่ยุบตัว เพิ่มการระบายอากาศในถุงลม และลดภาระการหายใจ แรงดันบวกช่วงสิ้นสุดการหายใจออก (positive end-expiratory pressure) จะช่วยให้ถุงลมเปิดอยู่เมื่อสิ้นสุดการหายใจออกเพื่อปรับปรุงการให้ออกซิเจน เนื่องจากแรงดันบวกเดียวกันที่ช่วยพยุงการแลกเปลี่ยนก๊าซก็สามารถทำให้ปอดขยายตัวมากเกินไปและหน่วยปอดเปิดและปิดซ้ำๆ ได้ การปฏิบัติสมัยใหม่จึงมุ่งเน้นการช่วยหายใจเพื่อลดการบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจในขณะที่โรคหลักกำลังได้รับการแก้ไข (Slutsky-Ranieri-2013; Tobin-2013-textbook)
Clinical relevance
ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก และการช่วยหายใจด้วยเครื่องเป็นหนึ่งในการแทรกแซงที่สำคัญของการดูแลผู้ป่วยวิกฤต การทำความเข้าใจว่าการพยุงระบบทางเดินหายใจทำงานอย่างไร และสามารถทั้งช่วยและทำอันตรายต่อปอดได้อย่างไร เป็นพื้นฐานในการประเมินหลักฐานในด้านนี้ บทความนี้อธิบายแนวคิดและหลักฐาน และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล
Epidemiology
การศึกษาเชิงสังเกตขนาดใหญ่ระดับนานาชาติแสดงให้เห็นว่าการช่วยหายใจด้วยเครื่องถูกนำมาใช้ในสัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักทั่วโลก โดยมีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน การดูแลหลังการผ่าตัด ภาวะโคม่า และการกำเริบของโรคปอดเรื้อรังเป็นข้อบ่งชี้หลัก และอัตราการเสียชีวิตแตกต่างกันไปตามข้อบ่งชี้และความรุนแรง (Esteban-2002)
Evidence & guidelines
หลักฐานสมัยใหม่สำหรับด้านนี้สร้างขึ้นจากการทดลองแบบสุ่มและแนวทางปฏิบัติของสมาคมวิชาชีพที่กล่าวถึงปริมาตรอากาศหายใจเข้าออก (tidal volumes) ที่ป้องกันปอด กลยุทธ์แรงดันบวกช่วงสิ้นสุดการหายใจออก (positive end-expiratory pressure) การจัดท่าคว่ำ (prone positioning) การปฏิบัติการหย่าเครื่องช่วยหายใจ และบทบาทของการพยุงระบบทางเดินหายใจแบบไม่รุกล้ำ ซึ่งมีรายละเอียดอยู่ในหัวข้อแต่ละรายการ ภาพรวมนี้ชี้ให้เห็นถึงหลักฐานดังกล่าวมากกว่าการกล่าวซ้ำเกณฑ์เฉพาะ
History
การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกด้วยเครื่องได้ถูกนำมาใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกเป็นประจำในช่วงการระบาดของโรคโปลิโอในกลางศตวรรษที่ 20 เมื่อการช่วยหายใจด้วยมือและต่อมาด้วยเครื่องช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากภาวะหายใจล้มเหลวได้อย่างมาก และช่วยให้เกิดหอผู้ป่วยหนักขึ้น ในช่วงหลายทศวรรษต่อมา ความสนใจได้เปลี่ยนจากการฟื้นฟูการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงอย่างเดียวไปสู่การตระหนักว่าเครื่องช่วยหายใจเองก็สามารถทำอันตรายต่อปอดได้ ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนแนวทางในสาขานี้ให้มุ่งเน้นไปที่การช่วยหายใจแบบป้องกัน (Slutsky-Ranieri-2013)
Key figures
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Martin J. Tobin
- Laurent Brochard
- Andres Esteban
Related topics
Seminal works
- slutsky-ranieri-2013
- esteban-2002
- tobin-2013-textbook
Frequently asked questions
- อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะหายใจล้มเหลวชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2?
- ภาวะหายใจล้มเหลวชนิดที่ 1 (พร่องออกซิเจน) มีลักษณะเด่นคือระดับออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่ำโดยมีคาร์บอนไดออกไซด์ปกติหรือต่ำ ซึ่งมักเกิดจากการไม่สมดุลของการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือด หรือการไหลลัดวงจร ภาวะหายใจล้มเหลวชนิดที่ 2 (คาร์บอนไดออกไซด์คั่ง) มีลักษณะเด่นคือการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์จากการระบายอากาศในถุงลมไม่เพียงพอหรือความล้มเหลวของกลไกการหายใจ
- การช่วยหายใจด้วยเครื่องรักษาภาวะหายใจล้มเหลวได้หรือไม่?
- ไม่ การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยพยุงการแลกเปลี่ยนก๊าซและลดภาระการหายใจเพื่อซื้อเวลา แต่เป็นการบำบัดแบบประคับประคอง การฟื้นตัวขึ้นอยู่กับการรักษาสาเหตุที่แท้จริงของภาวะหายใจล้มเหลว