ภาวะครรภ์เป็นพิษและความผิดปกติของความดันโลหิตสูง

ความผิดปกติของความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์เป็นภาวะที่หลากหลายซึ่งกำหนดโดยความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษซึ่งมีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุดในกลุ่มนี้ เป็นความผิดปกติของหลายระบบที่มีลักษณะเฉพาะคือความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นใหม่หลังจากการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับภาวะโปรตีนในปัสสาวะหรือสัญญาณอื่น ๆ ของการทำงานผิดปกติของอวัยวะมารดา และยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยของมารดาและทารกแรกเกิดทั่วโลก

Definition

ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นความผิดปกติของหลายระบบที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ซึ่งกำหนดโดยความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นใหม่หลังจากการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับภาวะโปรตีนในปัสสาวะหรือหลักฐานของการทำงานผิดปกติของอวัยวะปลายทางของมารดา; ประเภทที่กว้างกว่าของความผิดปกติของความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ยังรวมถึงความดันโลหิตสูงเรื้อรัง, ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์, และภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ (ภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีอาการชัก)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมการจำแนกประเภทของความผิดปกติของความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ (ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง, ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์, ภาวะครรภ์เป็นพิษ, ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ, และภาวะครรภ์เป็นพิษซ้อนทับกับความดันโลหิตสูงเรื้อรัง) กลไกของรกและเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่เชื่อว่าเป็นสาเหตุของภาวะครรภ์เป็นพิษ และลักษณะเตือนที่ทำให้ความผิดปกติเหล่านี้มีความสำคัญต่อการเฝ้าระวังก่อนคลอด บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา และไม่ได้ระบุเกณฑ์ความดันโลหิตสำหรับการรักษาหรือแผนการจัดการรายบุคคลใด ๆ

Core questions

• ความผิดปกติของความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ถูกจำแนกอย่างไร?
• อะไรคือสิ่งที่ทำให้ภาวะครรภ์เป็นพิษแตกต่างจากความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และความดันโลหิตสูงเรื้อรัง?
• กลไกของรกและเยื่อบุผนังหลอดเลือดใดที่เชื่อว่าเป็นสาเหตุของภาวะครรภ์เป็นพิษ?
• ทำไมการคลอดรกยังคงเป็นหัวใจสำคัญของการคลี่คลายภาวะครรภ์เป็นพิษ?

Key concepts

• สเปกตรัมของความผิดปกติของความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์
• ความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์
• ภาวะโปรตีนในปัสสาวะและการทำงานผิดปกติของอวัยวะปลายทาง
• การฝังตัวของรกที่ผิดปกติ
• การทำงานผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด
• ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ
• กลุ่มอาการ HELLP
• ความไม่สมดุลของปัจจัยการสร้างหลอดเลือด (sFlt-1/PlGF)

Key theories

แบบจำลองสองขั้นตอนของภาวะครรภ์เป็นพิษ

ภาวะครรภ์เป็นพิษถูกกำหนดให้เป็นความผิดปกติสองขั้นตอน ซึ่งการฝังตัวของรกที่ผิดปกติและการไหลเวียนของเลือดไปยังมดลูกและรกที่ลดลง (ขั้นตอนที่หนึ่ง) นำไปสู่การปล่อยปัจจัยที่ทำให้เกิดการทำงานผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดของมารดาและอาการทางคลินิก (ขั้นตอนที่สอง)

Mechanisms

ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นที่เข้าใจกันอย่างกว้างขวางผ่านแบบจำลองสองขั้นตอน ในขั้นตอนแรก การปรับโครงสร้างของหลอดเลือดแดงเกลียวที่บกพร่องทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดไปยังรกไม่เพียงพอ; ความเครียดของรกที่เกิดขึ้นจะปล่อยปัจจัยต่อต้านการสร้างหลอดเลือดและปัจจัยการอักเสบเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดา ในขั้นตอนที่สอง ปัจจัยเหล่านี้ รวมถึงความไม่สมดุลระหว่าง soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) และ placental growth factor (PlGF) จะขับเคลื่อนการทำงานผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดของมารดาอย่างกว้างขวาง ซึ่งแสดงออกเป็นความดันโลหิตสูง, ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ, และการมีส่วนร่วมของหลายอวัยวะ (Redman & Sargent, 2005; Chappell, 2021) เนื่องจากรกเป็นแหล่งกำเนิดของความผิดปกติ การคลอดรกจึงเป็นเหตุการณ์ที่ชัดเจนที่ช่วยให้ภาวะนี้คลี่คลาย (Mol, 2016)

Clinical relevance

ความผิดปกติของความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์เป็นหนึ่งในภาวะที่ได้รับการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดที่สุดในการดูแลก่อนคลอด และการรับรู้ลักษณะเตือน เช่น ความดันโลหิตสูงขึ้น, ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ, ปวดศีรษะรุนแรง, การมองเห็นผิดปกติ, และอาการปวดบริเวณช่องท้องส่วนบนด้านขวา เป็นส่วนหนึ่งของการเฝ้าระวังมารดา บทความนี้อธิบายว่าความผิดปกติเหล่านี้ถูกกำหนดอย่างไรและทำไมจึงมีความสำคัญ; ไม่ใช่คู่มือสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาผู้ป่วยรายบุคคล และการตัดสินใจทางคลินิกขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รับผิดชอบตามแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน

Epidemiology

ภาวะครรภ์เป็นพิษทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนประมาณ 2-8% ของการตั้งครรภ์ทั่วโลก และร่วมกับภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ เป็นสาเหตุโดยตรงที่สำคัญของการเสียชีวิตของมารดา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (Mol, 2016; Say, ดูรายการพื้นที่) ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากภาวะไม่เคยตั้งครรภ์, ประวัติภาวะครรภ์เป็นพิษมาก่อน, ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง, เบาหวานที่มีอยู่ก่อน, โรคอ้วน, การตั้งครรภ์แฝด, และอายุของมารดาที่มากหรือน้อยเกินไป

Evidence & guidelines

American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No. 222 กำหนดคำจำกัดความและการจำแนกประเภทปัจจุบันของความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษ (ACOG, 2020) การสังเคราะห์เชิงบรรยายที่สำคัญใน The Lancet (Mol, 2016; Chappell, 2021) สรุปพยาธิสรีรวิทยา, การทำนาย, และผลลัพธ์ และบทความทบทวนทางวิทยาศาสตร์โดย Redman และ Sargent (2005) อธิบายกรอบการทำงานของการทำงานผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด

History

ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ (จากภาษากรีกที่แปลว่าแสงวาบฉับพลัน) ถูกอธิบายในสมัยโบราณว่าเป็นอาการชักในระหว่างตั้งครรภ์ และความเชื่อมโยงกับความดันโลหิตสูงและภาวะโปรตีนในปัสสาวะได้รับการยืนยันด้วยการถือกำเนิดของการวัดความดันโลหิตและการตรวจปัสสาวะในช่วงปลายศตวรรษที่ 19 และต้นศตวรรษที่ 20 ความเข้าใจสมัยใหม่เปลี่ยนไปอย่างเด็ดขาดสู่แบบจำลองของรกและเยื่อบุผนังหลอดเลือดในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 ซึ่งตกผลึกในกรอบการทำงานสองขั้นตอนที่สรุปโดย Redman และ Sargent (2005) และได้รับการขยายโดยการค้นพบความไม่สมดุลของปัจจัยการสร้างหลอดเลือดในฐานะความสัมพันธ์ที่สามารถวัดได้ของโรค (Chappell, 2021)

Debates

ควรนิยามภาวะครรภ์เป็นพิษอย่างไรเมื่อไม่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะ?

คำจำกัดความได้พัฒนาขึ้นเพื่อให้สามารถวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็นพิษได้ในกรณีที่มีความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นใหม่ร่วมกับการทำงานผิดปกติของอวัยวะปลายทางของมารดา แม้ว่าจะไม่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะก็ตาม ซึ่งเป็นการขยายกลุ่มอาการให้กว้างขึ้นนอกเหนือจากรูปแบบโปรตีนในปัสสาวะแบบคลาสสิก

Key figures

• Christopher Redman
• Ian Sargent

Seminal works

• redman-sargent-2005
• mol-2016
• chappell-2021

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์กับภาวะครรภ์เป็นพิษคืออะไร?

ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์คือความดันโลหิตสูงที่เกิดขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์โดยไม่มีภาวะโปรตีนในปัสสาวะหรือการมีส่วนร่วมของอวัยวะอื่น ๆ ในขณะที่ภาวะครรภ์เป็นพิษจะเพิ่มภาวะโปรตีนในปัสสาวะหรือสัญญาณของการทำงานผิดปกติของอวัยวะปลายทางของมารดา; ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์สามารถพัฒนาไปสู่ภาวะครรภ์เป็นพิษได้

ทำไมการคลอดจึงถือเป็นการแก้ไขภาวะครรภ์เป็นพิษอย่างเด็ดขาด?

เนื่องจากรกเป็นแหล่งกำเนิดของปัจจัยที่ขับเคลื่อนความผิดปกติ การคลอดรกจึงเป็นการกำจัดแหล่งกำเนิดนั้นและช่วยให้กลุ่มอาการของมารดาคลี่คลาย ซึ่งเป็นเหตุผลที่ภาวะครรภ์เป็นพิษถูกอธิบายว่าเป็นโรคของรก (Mol, 2016)