ระยะที่สามของการคลอด: การคลอดรกและการจัดการ

ระยะที่สามของการคลอดคือช่วงเวลานับตั้งแต่ทารกคลอดจนกระทั่งรกและเยื่อหุ้มรกคลอดออกมา การดูแลในระยะนี้เป็นจุดสำคัญในการปฏิบัติงานของพยาบาลผดุงครรภ์ เนื่องจากวิธีการจัดการมีผลต่อความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด ซึ่งเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก

Definition

ระยะที่สามของการคลอดคือช่วงเวลานับตั้งแต่การคลอดทารกจนกระทั่งการขับรกและเยื่อหุ้มรกออกมา การจัดการในระยะนี้หมายถึงการดูแลที่ให้ในช่วงเวลานี้เพื่อสนับสนุนการคลอดรกและลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมสรีรวิทยาของการแยกตัวและการคลอดรก ความแตกต่างระหว่างการจัดการระยะที่สามแบบเชิงรุก (active management) และแบบรอสังเกต (expectant/physiological management) องค์ประกอบของการจัดการเชิงรุก (ยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน, การจัดการสายสะดือ, และการดึงสายสะดืออย่างควบคุม) และระยะเวลาในการหนีบสายสะดือ บทความนี้เป็นภาพรวมอ้างอิงและไม่ได้ให้ข้อมูลปริมาณยาหรือคำแนะนำการจัดการเฉพาะบุคคล

Core questions

• กระบวนการทางสรีรวิทยาใดที่นำไปสู่การแยกตัวและการคลอดรก?
• การจัดการระยะที่สามแบบเชิงรุกและแบบรอสังเกตแตกต่างกันอย่างไร และมีผลกระทบอย่างไร?
• องค์ประกอบของการจัดการเชิงรุกมีอะไรบ้าง และมีหลักฐานใดสนับสนุนแต่ละองค์ประกอบ?
• ระยะเวลาในการหนีบสายสะดือมีผลต่อผลลัพธ์ของมารดาและทารกแรกเกิดอย่างไร?

Key concepts

• การแยกตัวและการคลอดรก
• การจัดการเชิงรุกในระยะที่สาม
• การจัดการแบบรอสังเกต (ทางสรีรวิทยา)
• ยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน (เช่น ออกซิโทซิน)
• การดึงสายสะดืออย่างควบคุม
• ระยะเวลาในการหนีบสายสะดือ
• การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
• การหดรัดตัวและการกลับคืนสภาพเดิมของมดลูก

Mechanisms

หลังจากทารกคลอด การหดรัดตัวของมดลูกอย่างต่อเนื่องจะลดขนาดบริเวณที่รกเกาะ ทำให้รกหลุดออกจากผนังมดลูกและถูกขับออกมา ในขณะที่การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อไมโอเมตริอุม (myometrium) จะบีบหลอดเลือดแดงสไปรัล (spiral arteries) เพื่อจำกัดการสูญเสียเลือด การจัดการเชิงรุกมุ่งเน้นที่จะเสริมและเร่งกระบวนการนี้: ยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน เช่น ออกซิโทซิน (oxytocin) จะช่วยเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก (Salati et al., 2019; Gallos et al., 2018) และการดึงสายสะดืออย่างควบคุมจะช่วยในการคลอดรกที่แยกตัวออกมาแล้ว ซึ่งโดยรวมแล้วจะช่วยลดการสูญเสียเลือดเมื่อเทียบกับการจัดการแบบรอสังเกต (Begley et al., 2019) ระยะเวลาในการหนีบสายสะดือมีผลต่อการถ่ายเลือดจากรกไปยังทารกแรกเกิด (McDonald & Middleton, 2008)

Clinical relevance

เนื่องจากการตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดา การจัดการระยะที่สามจึงเป็นองค์ประกอบที่มีความสำคัญสูงในการดูแลระหว่างการคลอด และยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกันมีการแนะนำอย่างกว้างขวางสำหรับการป้องกัน (WHO, 2018; Gallos et al., 2018) การเลือกระหว่างการจัดการเชิงรุกและการจัดการแบบรอสังเกต รวมถึงระยะเวลาในการหนีบสายสะดือเกี่ยวข้องกับการรักษาสมดุลระหว่างข้อพิจารณาของมารดาและทารกแรกเกิด บทความนี้อธิบายแนวทางเหล่านี้ในระดับอ้างอิงและไม่ได้ให้ข้อมูลปริมาณยาหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับการคลอดจำนวนไม่น้อย และเป็นสาเหตุโดยตรงชั้นนำของการเสียชีวิตของมารดา โดยมีภาระที่หนักที่สุดในสถานพยาบาลที่มีทรัพยากรจำกัด การนำการจัดการเชิงรุกและยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกันมาใช้ รวมถึงแนวปฏิบัติเกี่ยวกับการหนีบสายสะดือ มีความแตกต่างกันไปตามสถานการณ์และมีการเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลาเมื่อหลักฐานและแนวทางมีการพัฒนาขึ้น

Evidence & guidelines

การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane แสดงให้เห็นว่าการจัดการเชิงรุกช่วยลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงเมื่อเทียบกับการจัดการแบบรอสังเกต แม้จะมีข้อแลกเปลี่ยนบางประการ (Begley et al., 2019); ออกซิโทซินเพื่อป้องกันช่วยลดการตกเลือดหลังคลอด (Salati et al., 2019); และการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย (network meta-analysis) เปรียบเทียบยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อการป้องกัน (Gallos et al., 2018) หลักฐานเกี่ยวกับการหนีบสายสะดือล่าช้า (แทนที่จะเป็นหนีบเร็ว) ให้ข้อมูลสำหรับการปฏิบัติงานเกี่ยวกับทารกแรกเกิด (McDonald & Middleton, 2008) องค์การอนามัยโลก (WHO, 2018) แนะนำให้ใช้ยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกันสำหรับการคลอดทุกราย

History

การจัดการเชิงรุกในระยะที่สามได้รับการพัฒนาและส่งเสริมในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอด และการทดลองขนาดใหญ่และการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในภายหลังได้ชี้แจงถึงประโยชน์และส่วนประกอบแต่ละส่วน ระยะเวลาในการหนีบสายสะดือ ซึ่งเคยทำกันแต่เนิ่นๆ มานาน ได้รับการพิจารณาใหม่เมื่อมีหลักฐานสะสมที่สนับสนุนการหนีบสายสะดือล่าช้าเพื่อประโยชน์ของทารกแรกเกิด ซึ่งนำไปสู่การแก้ไขแนวทางปฏิบัติ

Debates

องค์ประกอบใดของการจัดการเชิงรุกที่เป็นตัวขับเคลื่อนประโยชน์ของมัน?

การจัดการเชิงรุกประกอบด้วยยาเร่งการบีบตัวของมดลูก การดึงสายสะดือ และ (ในอดีต) การหนีบสายสะดือเร็ว; การวิจัยได้พยายามแยกแยะว่าองค์ประกอบใดที่ช่วยลดการตกเลือด และการหนีบสายสะดือเร็วส่วนใหญ่ได้ถูกยกเลิกไปเพื่อสนับสนุนการหนีบสายสะดือล่าช้า

Seminal works

• begley-2019
• gallos-2018
• who-2018-intrapartum

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการจัดการระยะที่สามแบบเชิงรุกและแบบรอสังเกตคืออะไร?

การจัดการเชิงรุกใช้ยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน การจัดการสายสะดือ และการดึงสายสะดืออย่างควบคุมเพื่อเร่งการคลอดรกและลดการสูญเสียเลือด ในขณะที่การจัดการแบบรอสังเกต (ทางสรีรวิทยา) จะรอการคลอดรกตามธรรมชาติโดยไม่มีการแทรกแซงเหล่านี้

เหตุใดการจัดการระยะที่สามจึงถือว่ามีความสำคัญ?

เนื่องจากการตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดา และวิธีการจัดการระยะที่สาม — โดยเฉพาะการใช้ยาเร่งการบีบตัวของมดลูกเพื่อป้องกัน — มีผลอย่างมากต่อความเสี่ยงของการตกเลือดอย่างรุนแรง