ความคลาดเคลื่อนทางการแพทย์และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

ความคลาดเคลื่อนทางการแพทย์คือความล้มเหลวของการกระทำที่วางแผนไว้ไม่เป็นไปตามที่ตั้งใจ หรือการใช้แผนที่ผิดพลาดเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ส่วนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือการบาดเจ็บที่เกิดจากการดูแลทางการแพทย์มากกว่าจากภาวะพื้นฐานของผู้ป่วย การแยกแยะความคลาดเคลื่อน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และอันตรายที่ป้องกันได้เป็นพื้นฐานในการวัดและลดภาระของอันตรายจากการดูแลสุขภาพ

Definition

ความคลาดเคลื่อนทางการแพทย์คือความล้มเหลวของการกระทำที่วางแผนไว้ไม่เป็นไปตามที่ตั้งใจ หรือการใช้แผนที่ผิดพลาดเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ส่วนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือการบาดเจ็บที่เกิดจากการจัดการทางการแพทย์มากกว่าจากโรคพื้นฐาน ซึ่งส่วนหนึ่งสามารถป้องกันได้

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและอนุกรมวิธานของความคลาดเคลื่อนและอันตราย (รวมถึงความแตกต่างระหว่างความคลาดเคลื่อน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และเหตุการณ์เกือบพลาด) ประเภทหลัก เช่น ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัย การใช้ยา และการผ่าตัด วิธีการตรวจจับอันตราย และระบาดวิทยาของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาล เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับวิธีการกำหนดและศึกษาอันตราย และไม่ได้ให้คำแนะนำในการจัดการทางคลินิก

Core questions

• ความคลาดเคลื่อนทางการแพทย์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และเหตุการณ์เกือบพลาดแตกต่างกันอย่างไร?
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดบ้างที่สามารถป้องกันได้ และจะตัดสินความสามารถในการป้องกันได้อย่างไร?
• ประเภทหลักของความคลาดเคลื่อน (การวินิจฉัย การใช้ยา การผ่าตัด) มีอะไรบ้าง?
• จะตรวจจับและวัดอันตรายในสถาบันต่างๆ ได้อย่างไร?
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาลพบบ่อยแค่ไหน และอัตรามีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่?

Key concepts

• ความคลาดเคลื่อน เหตุการณ์เกือบพลาด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
• อันตรายที่ป้องกันได้เทียบกับอันตรายที่ป้องกันไม่ได้
• ความล้มเหลวที่เกิดขึ้นและสภาพที่แฝงอยู่
• ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัย การใช้ยา และการผ่าตัด
• ความผิดพลาด การหลงลืม และความเข้าใจผิด
• เครื่องมือกระตุ้น (trigger tools) และการทบทวนเวชระเบียนเพื่อการตรวจจับ
• การรายงานเหตุการณ์ต่ำกว่าความเป็นจริง

Key theories

ความแตกต่างระหว่างความคลาดเคลื่อนกับอันตราย

ไม่ใช่ทุกความคลาดเคลื่อนที่จะส่งผลกระทบหรือทำอันตรายต่อผู้ป่วย และไม่ใช่ทุกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากความคลาดเคลื่อน การแยกแยะความคลาดเคลื่อน เหตุการณ์เกือบพลาด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ที่ป้องกันได้) อย่างชัดเจนเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวัดความปลอดภัยอย่างมีความหมายและเพื่อกำหนดเป้าหมายการแทรกแซง

Mechanisms

ความคลาดเคลื่อนมักถูกจัดประเภทตามประเภทการรับรู้ — ความผิดพลาดและหลงลืมที่เกิดจากทักษะเทียบกับความผิดพลาดที่เกิดจากความรู้และกฎ — และตามขั้นตอนของการดูแลที่เกิดขึ้น อันตรายถูกตรวจพบผ่านการรายงานเหตุการณ์โดยสมัครใจ ซึ่งประเมินความถี่ต่ำกว่าความเป็นจริงอย่างมาก และผ่านวิธีการที่ละเอียดอ่อนกว่า เช่น การทบทวนบันทึกโครงสร้างและเครื่องมือกระตุ้น (trigger tools) กรอบแนวคิดของ Reason เชื่อมโยงความล้มเหลวที่เกิดขึ้นกับสภาพองค์กรที่แฝงอยู่ ซึ่งอธิบายว่าเหตุใดการนับจำนวนความคลาดเคลื่อนเพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถจับต้นกำเนิดของอันตรายในระบบได้

Clinical relevance

การทำความเข้าใจว่าความคลาดเคลื่อนและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ถูกกำหนดและวัดผลอย่างไรเป็นพื้นฐานของการรายงานความปลอดภัยและการปรับปรุงทั่วทั้งระบบการดูแลสุขภาพ ข้อมูลนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับแนวคิดและระบาดวิทยาของอันตราย และไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือรักษาผู้ป่วยรายบุคคล

Epidemiology

การทบทวนอย่างเป็นระบบของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาลพบอุบัติการณ์เฉลี่ยประมาณ 9% ของการรับผู้ป่วยในโรงพยาบาล ซึ่งส่วนใหญ่ถูกตัดสินว่าสามารถป้องกันได้ (de Vries 2008) การศึกษาที่ใช้เครื่องมือกระตุ้น (trigger tool) ในโรงพยาบาลนอร์ทแคโรไลนาพบอัตราการเกิดอันตรายสูงโดยมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อยเมื่อเวลาผ่านไป ซึ่งบ่งชี้ว่าความก้าวหน้าด้านความปลอดภัยยังไม่แพร่หลายในช่วงปลายทศวรรษ 2000 (Landrigan 2010) ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยได้รับการยอมรับมากขึ้นว่าเป็นประเภทที่สำคัญและมีการวัดผลต่ำกว่าความเป็นจริง (Singh 2012)

Evidence & guidelines

หนังสือ To Err Is Human (2000) เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการวัดอันตราย; การทบทวนอย่างเป็นระบบ (de Vries 2008) และการศึกษาโดยใช้เครื่องมือกระตุ้น (trigger-tool studies) (Landrigan 2010) ได้วัดปริมาณอันตราย; และการทบทวนความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัย (Singh 2012) ได้ขยายความสนใจนอกเหนือจากอันตรายจากการใช้ยาและขั้นตอนการปฏิบัติ วิธีการตรวจจับเองก็เป็นพื้นที่ที่กำลังดำเนินการอยู่ เนื่องจากวิธีการรายงานและการทบทวนบันทึกให้ผลการประมาณที่แตกต่างกันมาก

History

แม้ว่าอันตรายที่เกิดจากการรักษา (iatrogenic harm) จะมีการศึกษามาก่อนหน้านี้ (โดยเฉพาะ Harvard Medical Practice Study ในช่วงต้นทศวรรษ 1990) แต่ความสนใจอย่างเป็นระบบเกิดขึ้นหลังจากหนังสือ To Err Is Human (2000) การทบทวนอย่างเป็นระบบและการศึกษาโดยใช้เครื่องมือกระตุ้น (trigger-tool studies) ในภายหลังได้ปรับปรุงการประมาณอุบัติการณ์ และความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยได้กลายเป็นประเด็นสำคัญที่ได้รับการยอมรับในทศวรรษ 2010

Debates

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สามารถป้องกันได้มากน้อยเพียงใด?

การประมาณสัดส่วนที่สามารถป้องกันได้แตกต่างกันอย่างมากตามวิธีการตรวจจับและการตัดสินของผู้ทบทวน ทำให้ยากต่อการกำหนดเป้าหมายที่แน่นอนหรือเปรียบเทียบสถาบันได้อย่างน่าเชื่อถือ

Key figures

• Lucian Leape
• James Reason
• Hardeep Singh
• Mark Graber
• Christopher Landrigan

Seminal works

• kohn-2000
• devries-2008
• landrigan-2010

Frequently asked questions

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทุกอย่างเกิดจากความคลาดเคลื่อนหรือไม่?

ไม่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือการบาดเจ็บที่เกิดจากการดูแลทางการแพทย์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์บางอย่างเกิดจากความคลาดเคลื่อนและอาจป้องกันได้ ในขณะที่บางอย่างเกิดขึ้นแม้จะได้รับการดูแลที่เหมาะสมแล้วก็ตาม

เหตุใดการรายงานเหตุการณ์จึงเป็นมาตรวัดอันตรายที่ไม่สมบูรณ์?

การรายงานโดยสมัครใจสามารถบันทึกเหตุการณ์ได้เพียงส่วนน้อยเท่านั้น เนื่องจากหลายเหตุการณ์ไม่ได้รับการยอมรับหรือไม่ได้รับการรายงาน ดังนั้นวิธีการต่างๆ เช่น การทบทวนบันทึกโครงสร้างและเครื่องมือกระตุ้น (trigger tools) มักจะตรวจพบอันตรายได้มากกว่ามาก