การผ่าตัดรักษามะเร็งตับอ่อน

การผ่าตัดรักษามะเร็งตับอ่อนเป็นการจัดการทางศัลยกรรมสำหรับเนื้องอกในตับอ่อน โดยส่วนใหญ่เป็นมะเร็งท่อตับอ่อนชนิดอะดีโนคาร์ซิโนมา (pancreatic ductal adenocarcinoma) การผ่าตัดเอาเนื้องอกออก ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นการผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น (pancreaticoduodenectomy หรือ Whipple procedure) สำหรับเนื้องอกที่หัวตับอ่อน เป็นทางเลือกเดียวที่เป็นไปได้สำหรับการรักษาให้หายขาดในระยะยาว แต่มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่มีโรคที่สามารถผ่าตัดได้เมื่อได้รับการวินิจฉัย และการผ่าตัดนี้มีความซับซ้อนทางเทคนิคและมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง

Definition

การผ่าตัดรักษามะเร็งตับอ่อนหมายถึงการผ่าตัดเอาเนื้องอกร้ายในตับอ่อนออก โดยหลักคือการผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นสำหรับเนื้องอกที่หัวตับอ่อน และการผ่าตัดตับอ่อนส่วนปลาย (distal pancreatectomy) สำหรับเนื้องอกที่ตัวและหางตับอ่อน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อรักษาให้หายขาดในผู้ป่วยที่มีโรคที่สามารถผ่าตัดได้ทั้งในเชิงกายวิภาคและชีววิทยา

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมมุมมองทางศัลยกรรมเกี่ยวกับมะเร็งตับอ่อน: ชนิดเนื้อเยื่อที่พบบ่อยและพฤติกรรมที่รุนแรง, แนวคิดเรื่องความสามารถในการผ่าตัดออกได้, การผ่าตัดหลักและภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ, และบทบาทของการรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพ นี่คือคำอธิบายอ้างอิงและไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์เฉพาะบุคคล

Key concepts

• มะเร็งท่อตับอ่อนชนิดอะดีโนคาร์ซิโนมา
• โรคที่สามารถผ่าตัดได้, สามารถผ่าตัดได้แบบก้ำกึ่ง, และไม่สามารถผ่าตัดได้
• การผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น (Whipple procedure)
• การผ่าตัดตับอ่อนส่วนปลาย
• ภาวะท่อตับอ่อนรั่วหลังการผ่าตัด
• การรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพและการรักษาแบบนีโอแอดจูแวนต์

Clinical relevance

ความสามารถในการผ่าตัดออกได้ ซึ่งพิจารณาจากความสัมพันธ์ของเนื้องอกกับหลอดเลือดเมเซนเทอริกหลักเป็นสำคัญ และการไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็ง เป็นตัวกำหนดว่าควรพิจารณาการผ่าตัดหรือไม่ และมีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่มาพบแพทย์ด้วยโรคที่สามารถผ่าตัดได้ การผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น และการผ่าตัดตับอ่อนส่วนปลาย เป็นการผ่าตัดหลัก และภาวะท่อตับอ่อนรั่วหลังการผ่าตัด (postoperative pancreatic fistula) เป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญที่ก่อให้เกิดภาวะทุพพลภาพจากการผ่าตัดเป็นส่วนใหญ่ บทความนี้อธิบายภาพรวมของการผ่าตัดเพื่อการอ้างอิงและวัตถุประสงค์ทางการศึกษา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

มะเร็งท่อตับอ่อนชนิดอะดีโนคาร์ซิโนมาเป็นหนึ่งในมะเร็งที่ร้ายแรงที่สุดที่พบบ่อย โดยมีอัตราการรอดชีวิตโดยรวมยังคงต่ำ เนื่องจากเนื้องอกส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยในระยะลุกลามที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากมะเร็ง แม้ว่าจะพบน้อยกว่าเนื้องอกแข็งชนิดอื่น ๆ หลายชนิดก็ตาม

Evidence & guidelines

การทบทวนวรรณกรรมร่วมสมัยระบุว่ามะเร็งตับอ่อนเป็นโรคที่ต้องได้รับการจัดการแบบสหสาขาวิชาชีพ โดยมีการนำการบำบัดแบบนีโอแอดจูแวนต์ (neoadjuvant therapy) มาใช้มากขึ้นสำหรับเนื้องอกที่สามารถผ่าตัดได้แบบก้ำกึ่ง (borderline resectable tumours) หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างได้ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดให้ดีขึ้น เช่น แสดงให้เห็นว่าการระบายน้ำดีก่อนการผ่าตัดตามปกติสำหรับมะเร็งหัวตับอ่อนเพิ่มภาวะแทรกซ้อนเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแต่เนิ่น ๆ และมีการประเมินกลยุทธ์ทางเภสัชวิทยาเพื่อลดภาวะท่อตับอ่อนรั่วหลังการผ่าตัด

Debates

การระบายน้ำดีก่อนการผ่าตัดหัวตับอ่อนตามปกติ

การทดลองแบบสุ่มพบว่าการระบายน้ำดีก่อนการผ่าตัดตามปกติในผู้ป่วยที่มีภาวะดีซ่านอุดตันจากมะเร็งหัวตับอ่อนมีความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกว่าการผ่าตัดแต่เนิ่น ๆ ซึ่งนำไปสู่การใช้การระบายน้ำดีอย่างเลือกสรรมากขึ้น

การลดภาวะท่อตับอ่อนรั่วหลังการผ่าตัด

ภาวะท่อตับอ่อนรั่วเป็นสาเหตุหลักของภาวะทุพพลภาพหลังการผ่าตัดตับอ่อน การทดลองเช่นการศึกษา pasireotide ได้ทดสอบการป้องกันด้วยยา ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความพยายามอย่างต่อเนื่องในการลดภาวะแทรกซ้อนนี้

Seminal works

• mizrahi-2020
• ryan-2014
• van-der-gaag-2010

Frequently asked questions

การผ่าตัด Whipple procedure คืออะไร?

การผ่าตัด Whipple procedure (pancreaticoduodenectomy) เป็นการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับมะเร็งที่หัวตับอ่อน โดยจะทำการตัดหัวตับอ่อนพร้อมกับลำไส้เล็กส่วนต้นและโครงสร้างที่อยู่ใกล้เคียงออก และสร้างทางเดินอาหารและทางเดินน้ำดีขึ้นใหม่

ทำไมมะเร็งตับอ่อนบางชนิดเท่านั้นที่สามารถผ่าตัดได้?

การผ่าตัดเพื่อรักษาให้หายขาดได้นั้น เนื้องอกจะต้องสามารถผ่าตัดออกได้ กล่าวคือมีขอบเขตจำกัดเมื่อเทียบกับหลอดเลือดหลักและไม่มีการแพร่กระจาย แต่เนื่องจากมะเร็งตับอ่อนส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยในระยะลุกลาม จึงมีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการผ่าตัด