ยาโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ

หัวข้อนี้เป็นหมวดหมู่สำหรับยาโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่อยู่ในกลุ่มหลักของยาต้านความดันโลหิตสูง, ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ยาลดไขมัน, หรือยาไนเตรต โดยรวมถึงยาที่มีกลไกเฉพาะเจาะจงเป้าหมายเดียว เช่น ivabradine ซึ่งเลือกชะลอกระแสไฟฟ้าของเซลล์กระตุ้นหัวใจห้องบน (sinoatrial pacemaker current) และ ranolazine ซึ่งยับยั้งกระแสโซเดียมช่วงปลาย (late sodium current) เพื่อปรับปรุงพลังงานของกล้ามเนื้อหัวใจในผู้ป่วยภาวะเจ็บหน้าอก (angina)

Definition

ยาโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ คือยาทางเภสัชวิทยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งกลไกการออกฤทธิ์ทำให้ยาเหล่านี้อยู่นอกเหนือจากกลุ่มหลักของยาต้านความดันโลหิตสูง, ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ยาลดไขมัน, และยาไนเตรต เช่น ยาที่เลือกยับยั้งกระแส If ของเซลล์กระตุ้นหัวใจห้องบน (selective sinoatrial If-current inhibitors) และยาที่ยับยั้งกระแสโซเดียมช่วงปลาย (late-sodium-current inhibitors)

Scope

บทความนี้จะแนะนำผู้อ่านให้รู้จักกับยาโรคหัวใจและหลอดเลือด 'อื่น ๆ' ที่มีความหลากหลาย กลไกการออกฤทธิ์ และการนำไปใช้ พร้อมบริบทของหลักฐานทางวิชาการโดยสังเขป เป็นข้อมูลอ้างอิงทางเภสัชวิทยาและไม่ได้ให้ข้อมูลการใช้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• ยาโรคหัวใจและหลอดเลือดชนิดใดบ้างที่อยู่นอกเหนือจากกลุ่มหลักที่จัดตั้งไว้?
• กลไกเป้าหมายเดี่ยวใดที่กำหนดคุณสมบัติของยาเช่น ivabradine และ ranolazine?
• ยาเหล่านี้มีบทบาททางคลินิกใดที่กลุ่มยาหลักไม่สามารถทำได้?
• อัตราการเต้นของหัวใจเป็นเป้าหมายในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวได้อย่างไร?

Key concepts

• การยับยั้งกระแส Funny (If) โดย ivabradine
• การลดอัตราการเต้นของหัวใจที่ปมไซนัสแบบเลือกสรร
• การยับยั้งกระแสโซเดียมช่วงปลายโดย ranolazine
• พลังงานของกล้ามเนื้อหัวใจและภาวะขาดเลือด
• อัตราการเต้นของหัวใจเป็นปัจจัยเสี่ยง
• หมวดหมู่ที่เหลือในการจำแนกยา

Key theories

อัตราการเต้นของหัวใจเป็นเป้าหมายการรักษาที่ปรับเปลี่ยนได้

ในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มีการบีบตัวของหัวใจลดลงและมีจังหวะไซนัส อัตราการเต้นของหัวใจขณะพักที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง และการลดอัตราการเต้นของหัวใจอย่างเลือกสรรด้วยยาที่ยับยั้งกระแส If โดยไม่มีผลต่อการไหลเวียนโลหิตอื่น ๆ สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้ ซึ่งสนับสนุนว่าอัตราการเต้นของหัวใจเป็นเป้าหมายที่แตกต่างจากความดันโลหิตหรือจังหวะการเต้นของหัวใจ

Mechanisms

ยาในหมวดหมู่นี้ออกฤทธิ์ผ่านเป้าหมายที่จำเพาะเจาะจง Ivabradine เลือกยับยั้งกระแส 'funny' (If) ที่กระตุ้นด้วยภาวะไฮเปอร์โพลาไรเซชัน (hyperpolarization-activated) ในเซลล์ปมไซนัส (sinoatrial node cells) ซึ่งจะชะลอการลดลงของศักย์ไฟฟ้าในช่วงคลายตัว (diastolic depolarization) และลดอัตราการเต้นของหัวใจโดยไม่กดการบีบตัวของหัวใจหรือความดันโลหิต Ranolazine ยับยั้งกระแสโซเดียมที่ไหลเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจในช่วงปลาย (late inward sodium current) ซึ่งช่วยลดภาวะโซเดียมและแคลเซียมเกินในช่วงภาวะขาดเลือด (ischaemia) และปรับปรุงการคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจและประสิทธิภาพการใช้ออกซิเจน ซึ่งเป็นพื้นฐานของผลในการบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก กลไกเหล่านี้แตกต่างจากกลไกที่กว้างกว่าของไนตริกออกไซด์/cyclic-GMP และกลไกที่อาศัยตัวรับ (receptor-based pathways) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของเภสัชวิทยาหัวใจและหลอดเลือดส่วนใหญ่ และหมวดหมู่นี้ยังคงเป็นหมวดหมู่ที่รวบรวมยาที่ไม่อยู่ในกลุ่มหลัก

Clinical relevance

ยาเหล่านี้ตอบสนองความต้องการเฉพาะ เช่น การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวบางราย และการบรรเทาอาการในภาวะเจ็บหน้าอกคงที่เรื้อรัง (chronic stable angina) ในกรณีที่ยาหลักไม่เพียงพอหรือมีข้อห้ามใช้ บทความนี้อธิบายกลไกและบริบทของการทดลองทางคลินิกเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการสั่งยาหรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การใช้ยาเหล่านี้มุ่งเน้นไปที่กลุ่มเป้าหมายมากกว่าประชากรทั่วไป หลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่ม (randomized evidence) สนับสนุนการลดอัตราการเต้นของหัวใจด้วย ivabradine ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจลดลง (reduced ejection fraction) และมีจังหวะไซนัส (sinus rhythm) โดยยาเหล่านี้ถูกจัดอยู่ในแนวปฏิบัติเป็นทางเลือกที่สองหรือยาเสริม (adjunctive options) มากกว่าการรักษาพื้นฐาน

History

เมื่อเภสัชวิทยาหัวใจและหลอดเลือดพัฒนาขึ้น ยาบางชนิดได้ถูกค้นพบซึ่งไม่เข้ากับกลุ่มยาที่จัดตั้งไว้ แต่สามารถตอบสนองความต้องการที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขผ่านเป้าหมายเดี่ยวที่แปลกใหม่ Ivabradine โดยการแยกกระแส funny ของเซลล์กระตุ้นหัวใจห้องบน (sinoatrial funny current) ได้นำเสนอวิธีการลดอัตราการเต้นของหัวใจโดยไม่ขึ้นกับการปิดกั้นเบต้า (beta-blockade) และการทดลองที่เชื่อมโยงอัตราการเต้นของหัวใจกับผลลัพธ์ในภาวะหัวใจล้มเหลวได้ยืนยันกลยุทธ์นี้ Ranolazine ขยายการรักษาภาวะเจ็บหน้าอกไปสู่กลไกการเผาผลาญ การเพิ่มเติมเหล่านี้สะท้อนให้เห็นในแนวปฏิบัติภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะเจ็บหน้าอกที่ตามมา

Debates

การลดอัตราการเต้นของหัวใจด้วย ivabradine ควรนำมาใช้ในวงกว้างเพียงใด?

ประโยชน์ที่ชัดเจนที่สุดคือในภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจลดลง, จังหวะไซนัส, และอัตราการเต้นของหัวใจสูง แม้จะได้รับการรักษาพื้นฐานแล้ว; การขยายการใช้ยานอกเหนือจากกลุ่มผู้ป่วยที่เลือกสรรนี้ และบทบาทของยาเมื่อเทียบกับการปิดกั้นเบต้าที่เหมาะสมที่สุด ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Michael Böhm
• Karl Swedberg
• Jeffrey Borer

Seminal works

• bohm-2010

Frequently asked questions

Ivabradine ลดอัตราการเต้นของหัวใจแตกต่างจากยาปิดกั้นเบต้าอย่างไร?

Ivabradine เลือกยับยั้งกระแส 'funny' (If) ของเซลล์ปมไซนัสที่กำหนดอัตราการเต้นของหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นช้าลงโดยไม่มีผลเสียต่อการบีบตัวของหัวใจและความดันโลหิตที่มาพร้อมกับการปิดกั้นเบต้า

เหตุใดจึงเรียกว่าเป็นหมวดหมู่ของยา 'อื่น ๆ'?

เป็นกลุ่มอ้างอิงที่เหลือสำหรับยาโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งกลไกการออกฤทธิ์ทำให้ยาเหล่านี้อยู่นอกเหนือจากกลุ่มหลักของยาต้านความดันโลหิตสูง, ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ, ยาลดไขมัน, และยาไนเตรต