ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ Class IV: ยาปิดกั้นช่องแคลเซียม

ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ Class IV เป็นยาปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิดที่ไม่ใช่ไดไฮโดรไพริดีน (non-dihydropyridine calcium channel blockers) ซึ่งยับยั้งช่องแคลเซียมชนิด L-type เนื่องจากการลดขั้ว (depolarization) ในปุ่มไซโนเอเตรียม (sinoatrial node) และปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิล (atrioventricular node) ขึ้นอยู่กับกระแสแคลเซียมมากกว่ากระแสโซเดียมแบบเร็ว ยาเหล่านี้จึงช่วยชะลออัตราการเต้นของหัวใจ (pacemaker rate) และการนำไฟฟ้าของหัวใจห้องบนและล่าง (atrioventricular conduction) ทำให้มีประสิทธิภาพในการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง (ventricular rate) ในภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเหนือห้องล่าง (supraventricular arrhythmias)

Definition

ยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ Class IV เป็นยาปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิดที่ไม่ใช่ไดไฮโดรไพริดีน ซึ่งยับยั้งกระแสแคลเซียมชนิด L-type ในปุ่มไซโนเอเตรียมและปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิล ทำให้กิจกรรมของตัวกระตุ้นการเต้นของหัวใจช้าลงและการนำไฟฟ้าของหัวใจห้องบนและล่างช้าลง

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมสรีรวิทยาไฟฟ้าของการปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิด L-type ในเนื้อเยื่อปุ่มหัวใจ เหตุผลในการใช้ยา Class IV เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจและในภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่างบางชนิด และความแตกต่างจากยาปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิดไดไฮโดรไพริดีน (dihydropyridine calcium blockers) ซึ่งส่วนใหญ่ใช้สำหรับข้อบ่งชี้เกี่ยวกับหลอดเลือด เนื้อหานี้เป็นหัวข้ออ้างอิงภายในเภสัชวิทยาของยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับขนาดยาหรือการรักษา

Key concepts

• กระแสแคลเซียมชนิด L-type
• การลดขั้วของปุ่มหัวใจที่ขึ้นกับแคลเซียม
• การชะลอตัวของปุ่มไซโนเอเตรียมและปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิล
• การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วและหัวใจห้องบนเต้นระริก
• ยาชนิดที่ไม่ใช่ไดไฮโดรไพริดีนเทียบกับยาไดไฮโดรไพริดีน
• การยุติภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะชนิดรีเอนทรีที่ปุ่มหัวใจ

Mechanisms

การเพิ่มขึ้นของศักย์ไฟฟ้ากิจกรรม (action potential) ในปุ่มไซโนเอเตรียมและปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิล เกิดจากกระแสแคลเซียมชนิด L-type มากกว่ากระแสโซเดียมแบบเร็ว การปิดกั้นช่องแคลเซียมเหล่านี้ทำให้ยา Class IV ชะลออัตราการลดขั้วของปุ่มหัวใจ ลดอัตราการเต้นของหัวใจจากปุ่มไซโนเอเตรียม และยืดเวลาการนำไฟฟ้าและระยะดื้อต่อการกระตุ้น (refractoriness) ในปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิล สิ่งนี้จะช่วยชะลอการตอบสนองของหัวใจห้องล่างในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) และหัวใจห้องบนเต้นระริก (atrial flutter) และสามารถหยุดภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะชนิดรีเอนทรีที่ปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิล (atrioventricular-nodal re-entrant tachycardia) ได้ ยาชนิดที่ไม่ใช่ไดไฮโดรไพริดีน (เช่น verapamil และ diltiazem) มีผลต่อปุ่มหัวใจอย่างชัดเจน ในขณะที่ยาไดไฮโดรไพริดีนออกฤทธิ์ส่วนใหญ่ที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและไม่ได้ใช้เป็นยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

Clinical relevance

ยา Class IV เป็นหลักสำคัญในการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเหนือห้องล่าง และสามารถยุติภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะบางชนิดที่ขึ้นอยู่กับปุ่มหัวใจได้ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการกำหนดเป้าหมายเนื้อเยื่อปุ่มหัวใจที่ขึ้นกับแคลเซียมสามารถจัดการจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจได้อย่างไร เนื้อหานี้อธิบายกลไกและหลักฐานอ้างอิง และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจสั่งยาเป็นรายบุคคล

Evidence & guidelines

การศึกษา AFFIRM พบว่าไม่มีข้อได้เปรียบด้านการรอดชีวิตสำหรับการควบคุมจังหวะ (rhythm control) เหนือการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) ในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว ซึ่งตอกย้ำกลยุทธ์การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจที่ยา Class IV (ร่วมกับยาเบต้าบล็อกเกอร์) มีบทบาทสำคัญ แนวทางปฏิบัติภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วของ ESC ปี 2020 จัดให้ยาปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิดที่ไม่ใช่ไดไฮโดรไพริดีนเป็นหนึ่งในทางเลือกหลักในการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ โดยมีข้อควรระวังในกรณีที่การทำงานของหัวใจห้องล่างลดลง

History

แนวคิดของการต้านแคลเซียมได้รับการพัฒนาโดย Albrecht Fleckenstein และยาที่ไม่ใช่ไดไฮโดรไพริดีนที่ออกฤทธิ์ต่อหัวใจและปุ่มหัวใจถูกจัดอยู่ใน Class IV ในแผนการจัดประเภทของ Vaughan Williams สำหรับการออกฤทธิ์ต่อการนำไฟฟ้าที่ขึ้นกับแคลเซียม การตระหนักว่ายาไดไฮโดรไพริดีนไม่มีผลต่อปุ่มหัวใจในการต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้คำจำกัดความของ Class นี้ชัดเจนขึ้น ซึ่งการจัดประเภทที่ทันสมัยยังคงรักษาไว้ในขณะที่ให้รายละเอียดกลไกของกระแสแคลเซียมที่เกี่ยวข้อง

Key figures

• Albrecht Fleckenstein
• Miles Vaughan Williams

Seminal works

• affirm-2002
• vaughan-williams-sicilian-1991
• lei-2018

Frequently asked questions

เหตุใดจึงมีเพียงยาปิดกั้นช่องแคลเซียมบางชนิดเท่านั้นที่ใช้เป็นยาต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ?

ยาชนิดที่ไม่ใช่ไดไฮโดรไพริดีน (เช่น verapamil และ diltiazem) มีผลอย่างมากต่อปุ่มไซโนเอเตรียมและปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิลที่ขึ้นกับแคลเซียม ในขณะที่ยาไดไฮโดรไพริดีนออกฤทธิ์ส่วนใหญ่ที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและไม่มีผลต่อปุ่มหัวใจในการต้านภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างมีนัยสำคัญ

ยา Class IV ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วได้อย่างไร?

โดยการปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิด L-type ในปุ่มเอเตรียม-เวนตริเคิล ยาเหล่านี้จะชะลอการนำไฟฟ้าผ่านปุ่มดังกล่าว ซึ่งจำกัดจำนวนแรงกระตุ้นจากหัวใจห้องบนที่ไปถึงหัวใจห้องล่าง และด้วยเหตุนี้จึงลดอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง