การบันทึกและการลงรหัสการประเมินภาวะโภชนาการ

การบันทึกและการลงรหัสคือวิธีการที่การประเมินภาวะโภชนาการจะกลายเป็นส่วนหนึ่งของบันทึกถาวรที่สามารถแบ่งปันได้ หลังจากที่ข้อมูลได้รับการตีความและมีการวินิจฉัยภาวะโภชนาการ นักโภชนาการจะบันทึกผลการค้นพบในรูปแบบที่มีโครงสร้างและเป็นมาตรฐาน เพื่อให้เหตุผลมีความโปร่งใส สามารถทบทวนข้อสรุปได้ และบุคลากรทางการแพทย์อื่น ๆ รวมถึงระบบสารสนเทศสามารถนำข้อมูลเดียวกันไปใช้ได้

Definition

การบันทึกและการลงรหัสการประเมินภาวะโภชนาการคือการบันทึกผลการประเมินที่เป็นมาตรฐานและการวินิจฉัยภาวะโภชนาการที่ได้ — โดยทั่วไปจะอยู่ในรูปแบบข้อความที่มีโครงสร้างซึ่งเชื่อมโยงปัญหากับสาเหตุและอาการและอาการแสดง — โดยใช้คำศัพท์ควบคุมเพื่อให้บันทึกมีความสอดคล้องกัน สามารถตรวจสอบย้อนหลังได้ และสามารถทำงานร่วมกันได้

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการบันทึกที่เป็นมาตรฐานของการประเมินและการวินิจฉัยภาวะโภชนาการ รวมถึงข้อความการวินิจฉัยภาวะโภชนาการที่มีโครงสร้างซึ่งเชื่อมโยงปัญหากับสาเหตุและอาการที่สนับสนุน การใช้คำศัพท์ควบคุม และบทบาทของการลงรหัสเพื่อการสื่อสาร ความต่อเนื่อง และความรับผิดชอบ นี่คือคำอธิบายอ้างอิงของการปฏิบัติและธรรมเนียมการบันทึก ไม่ใช่คู่มือขั้นตอนหรือพื้นฐานสำหรับการตัดสินใจดูแลรายบุคคล

Core questions

• บันทึกการประเมินภาวะโภชนาการต้องมีข้อมูลอะไรบ้างเพื่อให้ข้อสรุปมีความโปร่งใสและตรวจสอบได้?
• ข้อความการวินิจฉัยภาวะโภชนาการที่มีโครงสร้างเชื่อมโยงปัญหากับสาเหตุและหลักฐานได้อย่างไร?
• เหตุใดคำศัพท์ที่เป็นมาตรฐานและควบคุมจึงมีความสำคัญต่อการสื่อสารและการรวบรวมข้อมูล?
• การบันทึกสนับสนุนความต่อเนื่องของการดูแลและการวัดผลลัพธ์เมื่อเวลาผ่านไปได้อย่างไร?

Key concepts

• ข้อความการวินิจฉัยภาวะโภชนาการที่มีโครงสร้าง (ปัญหา สาเหตุ อาการ/อาการแสดง)
• คำศัพท์ทางโภชนาการที่เป็นมาตรฐาน
• โครงสร้างบันทึกแบบ ADIME
• การบันทึกหลักฐานสนับสนุน
• การลงรหัสเพื่อการทำงานร่วมกัน
• ความต่อเนื่องและการตรวจสอบได้
• การติดตามผลลัพธ์

Mechanisms

การบันทึกทำงานโดยการแปลงการตัดสินใจทางคลินิกให้เป็นข้อความที่มีโครงสร้างและคงที่ รูปแบบต้นแบบจะเชื่อมโยงองค์ประกอบสามอย่าง: ปัญหาทางโภชนาการ สาเหตุ (etiology) (สาเหตุที่ต้องได้รับการแก้ไข) และอาการและอาการแสดงที่ให้หลักฐาน การบันทึกทั้งสามส่วนนี้ทำให้การให้เหตุผลในการวินิจฉัยชัดเจนและเป็นจุดอ้างอิงสำหรับการประเมินซ้ำสำหรับผู้อ่านในภายหลัง คำศัพท์ที่เป็นมาตรฐานจะจัดหาคำศัพท์ควบคุมเพื่อให้ผลการค้นพบเดียวกันได้รับการตั้งชื่อในลักษณะเดียวกันในหมู่บุคลากรทางการแพทย์และในสถานพยาบาลต่าง ๆ ซึ่งจะช่วยให้สามารถรวบรวมบันทึกและวัดผลลัพธ์ได้ การลงรหัสขยายความสอดคล้องนี้ไปยังระบบสารสนเทศ ทำให้ข้อมูลโภชนาการสามารถสื่อสาร ดึงข้อมูล และตรวจสอบได้ภายในบันทึกสุขภาพที่กว้างขึ้น

Clinical relevance

การบันทึกที่ชัดเจนและเป็นมาตรฐานคือสิ่งที่ช่วยให้การวินิจฉัยภาวะโภชนาการสามารถสื่อสาร ประสานงาน และติดตามผลได้ตลอดเวลา ซึ่งเป็นรากฐานของความต่อเนื่อง การตรวจสอบ และการวัดคุณภาพ ในฐานะที่เป็นเอกสารอ้างอิง หัวข้อนี้จะอธิบายธรรมเนียมการบันทึกและเหตุผลเบื้องหลัง โดยไม่ได้กำหนดว่าควรเขียนอะไรสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งหรือสั่งการดูแลรักษา

Evidence & guidelines

การบันทึกภาวะโภชนาการที่เป็นมาตรฐานมีพื้นฐานมาจากกระบวนการดูแลทางโภชนาการ (Nutrition Care Process) ซึ่งได้นำเสนอการวินิจฉัยภาวะโภชนาการและการบันทึกเป็นขั้นตอนที่ชัดเจน และส่งเสริมการใช้คำศัพท์ควบคุมสำหรับการบันทึก (Lacey & Pritchett, 2003) ซึ่งต่อมาได้รับการปรับปรุงเพื่อเน้นการดูแลที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและการจัดการผลลัพธ์ (Swan et al., 2017) สำหรับภาวะทุพโภชนาการโดยเฉพาะ ฉันทามติของ Academy/ASPEN ได้กำหนดลักษณะที่แนะนำสำหรับการระบุและบันทึกภาวะดังกล่าว (White et al., 2012)

History

ก่อนกระบวนการดูแลทางโภชนาการ การบันทึกทางโภชนาการขาดโครงสร้างและคำศัพท์ร่วมกัน ซึ่งจำกัดการเปรียบเทียบระหว่างผู้ปฏิบัติงานและสถานพยาบาล การนำกระบวนการและภาษาที่เป็นมาตรฐานมาใช้ในปี 2003 ได้กำหนดการวินิจฉัยภาวะโภชนาการและการบันทึกเป็นขั้นตอนที่ชัดเจน และการปรับปรุงในปี 2017 ได้ปรับปรุงรูปแบบไปสู่การดูแลที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและการจัดการผลลัพธ์ ซึ่งรวมการบันทึกที่มีโครงสร้างเข้ากับการปฏิบัติวิชาชีพ

Seminal works

• lacey-pritchett-2003
• swan-2017
• white-2012

Frequently asked questions

ข้อความการวินิจฉัยภาวะโภชนาการที่มีโครงสร้างคืออะไร?

เป็นวิธีการเขียนการวินิจฉัยภาวะโภชนาการที่เป็นมาตรฐานซึ่งเชื่อมโยงปัญหากับสาเหตุ (etiology) และอาการและอาการแสดงที่สนับสนุน ทำให้การให้เหตุผลชัดเจนและสามารถทบทวนได้

เหตุใดจึงต้องใช้คำศัพท์ที่เป็นมาตรฐานแทนการบันทึกข้อความอิสระ?

คำศัพท์ควบคุมทำให้ผลการค้นพบเดียวกันได้รับการบันทึกอย่างสอดคล้องกันในบุคลากรทางการแพทย์และระบบต่าง ๆ ซึ่งสนับสนุนการสื่อสารที่ชัดเจน การรวบรวมข้อมูล การลงรหัส และการวัดผลลัพธ์เมื่อเวลาผ่านไป