การวินิจฉัย ภาวะทุพโภชนาการ สาเหตุ และการจำแนกความรุนแรง

การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการหมายถึงการตัดสินใจจากข้อมูลการประเมินที่รวบรวมได้ว่ามีภาวะโภชนาการบกพร่องที่มีความสำคัญทางคลินิกหรือไม่ อะไรคือสาเหตุ และมีความรุนแรงเพียงใด กรอบแนวคิดสมัยใหม่ถือว่านี่เป็นการตัดสินใจที่มีโครงสร้าง: ความผิดปกติทางฟีโนไทป์ เช่น การลดลงของน้ำหนักตัวหรือมวลกล้ามเนื้อที่ลดลง จะถูกรวมเข้ากับกลไกทางสาเหตุ เช่น การได้รับสารอาหารลดลงหรือการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรค และผลลัพธ์จะถูกจัดระดับตามความรุนแรง

Definition

การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการคือการพิจารณาว่ามีภาวะองค์ประกอบร่างกายที่เปลี่ยนแปลงไปและการทำงานที่ลดลงเนื่องจากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอหรือการใช้สารอาหารบกพร่อง การจำแนกสาเหตุระบุว่าเกิดจากการอดอาหาร โรคเรื้อรัง หรือโรค/การบาดเจ็บเฉียบพลันที่มีการอักเสบ และการจำแนกความรุนแรงจะจัดระดับ (เช่น ปานกลางเทียบกับรุนแรง) โดยใช้เกณฑ์ฟีโนไทป์ที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกันที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการในผู้ใหญ่ ความแตกต่างระหว่างภาวะทุพโภชนาการที่เกิดจากการอดอาหาร โรคเรื้อรัง และการอักเสบเฉียบพลัน และการจัดระดับความรุนแรงออกเป็นระดับปานกลางและรุนแรง โดยกล่าวถึงภาวะทุพโภชนาการโปรตีน-พลังงานในฐานะที่เป็นภาวะทางคลินิกต้นแบบ นี่คือคำอธิบายอ้างอิงของกรอบการวินิจฉัยและไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัยเฉพาะผู้ป่วยหรือแนวทางการรักษา

Core questions

• การรวมกันของสิ่งที่ต้องมีเพื่อวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ แทนที่จะเพียงแค่บันทึกการวัดค่าที่ผิดปกติ?
• สาเหตุพื้นฐานถูกจำแนกอย่างไร และเหตุใดกลไกทางสาเหตุ เช่น การอักเสบจึงมีความสำคัญต่อการวินิจฉัย?
• ความรุนแรงถูกจัดระดับอย่างไร และการจัดระดับขึ้นอยู่กับเกณฑ์ฟีโนไทป์ใดบ้าง?
• กรอบการทำงานของ GLIM, ESPEN และ Academy/ASPEN มีความสัมพันธ์กันอย่างไร?

Key concepts

• เกณฑ์ฟีโนไทป์ (น้ำหนักลด, BMI ต่ำ, มวลกล้ามเนื้อลดลง)
• เกณฑ์สาเหตุ (การได้รับ/การดูดซึมลดลง, การอักเสบ/ภาระโรค)
• การคัดกรองสองขั้นตอนแล้วจึงวินิจฉัย
• การจัดระดับปานกลางเทียบกับรุนแรง
• การอักเสบในฐานะตัวขับเคลื่อนทางสาเหตุ
• ภาวะทุพโภชนาการโปรตีน-พลังงาน
• การประสานกันในกรอบการทำงานที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน

Key theories

กรอบการวินิจฉัยสองขั้นตอนของ GLIM

โครงการ Global Leadership Initiative on Malnutrition เสนอให้คัดกรองความเสี่ยงก่อน จากนั้นจึงวินิจฉัยโดยกำหนดให้มีเกณฑ์ฟีโนไทป์อย่างน้อยหนึ่งข้อ (น้ำหนักลด, ดัชนีมวลกายต่ำ หรือมวลกล้ามเนื้อลดลง) ร่วมกับเกณฑ์สาเหตุอย่างน้อยหนึ่งข้อ (การได้รับ/การดูดซึมลดลง หรือภาระโรค/การอักเสบ) โดยจัดระดับความรุนแรงจากเกณฑ์ฟีโนไทป์

การจำแนกภาวะทุพโภชนาการตามสาเหตุ

ภาวะทุพโภชนาการถูกจัดหมวดหมู่ตามกลไก — ที่เกี่ยวข้องกับการอดอาหาร (ไม่มีการอักเสบ), ที่เกี่ยวข้องกับโรคเรื้อรัง (มีการอักเสบเล็กน้อยถึงปานกลาง) และที่เกี่ยวข้องกับโรคหรือการบาดเจ็บเฉียบพลัน (มีการอักเสบรุนแรง) — โดยปรับกรอบใหม่ให้เป็นภาวะที่มีตัวขับเคลื่อนที่ระบุได้ แทนที่จะเป็นภาวะขาดสารอาหารที่เป็นเนื้อเดียวกันเพียงอย่างเดียว

Mechanisms

การวินิจฉัยร่วมสมัยทำงานโดยการจับคู่ฟีโนไทป์กับสาเหตุ เกณฑ์ฟีโนไทป์บันทึกการขาดดุลที่สังเกตได้ เช่น การลดลงของน้ำหนักตัวโดยไม่ตั้งใจ ดัชนีมวลกายต่ำ หรือมวลกล้ามเนื้อลดลง ในขณะที่เกณฑ์สาเหตุระบุกลไกที่เป็นไปได้ ไม่ว่าจะเป็นการได้รับอาหารหรือการดูดซึมลดลง หรือภาระโรคที่มีการอักเสบ การกำหนดให้มีทั้งสองอย่างช่วยป้องกันการติดป้ายกำกับการวัดค่าที่แยกออกมาว่าเป็นภาวะทุพโภชนาการ และเชื่อมโยงการวินิจฉัยเข้ากับสาเหตุ จากนั้นจึงกำหนดความรุนแรงจากขนาดของผลการตรวจทางฟีโนไทป์ โดยแยกโรคระดับปานกลางออกจากโรครุนแรง แกนสาเหตุมีความสำคัญทางสรีรวิทยาเนื่องจากการอักเสบเร่งการสลายกล้ามเนื้อและลดการตอบสนองต่อการให้อาหาร ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมภาวะทุพโภชนาการที่เกี่ยวข้องกับโรคเรื้อรังและเฉียบพลันจึงแตกต่างจากภาวะอดอาหารบริสุทธิ์

Clinical relevance

การวินิจฉัยที่สอดคล้องกันและอิงตามสาเหตุช่วยให้แพทย์สื่อสารเกี่ยวกับสถานะทางโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างชัดเจน และติดตามว่าอาการดีขึ้นหรือแย่ลง ในฐานะที่เป็นข้อมูลอ้างอิง หัวข้อนี้อธิบายโครงสร้างของกรอบการวินิจฉัยและการจัดระดับ ไม่ใช่สิ่งทดแทนการตัดสินใจทางคลินิก และไม่ได้ให้จุดตัดหรือแผนการจัดการเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะทุพโภชนาการ รวมถึงภาวะทุพโภชนาการโปรตีน-พลังงาน เป็นเรื่องปกติในกลุ่มผู้ป่วยใน ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และแรงจูงใจที่เกิดขึ้นซ้ำๆ สำหรับกรอบแนวคิดที่เป็นที่ยอมรับร่วมกันคือความไม่สอดคล้องกันของการประมาณการความชุกที่เกิดจากคำจำกัดความที่แข่งขันกัน เกณฑ์ที่สอดคล้องกัน เช่น GLIM ได้รับการพัฒนาส่วนหนึ่งเพื่อให้ความชุกสามารถเปรียบเทียบกันได้ในสถานการณ์ต่างๆ (Cederholm et al., 2019; Jensen et al., 2018)

History

เป็นเวลาหลายทศวรรษที่ภาวะทุพโภชนาการถูกกำหนดอย่างหลากหลาย มักจะโดยเครื่องหมายทางชีวเคมีเพียงอย่างเดียว ซึ่งทำให้เกิดการประมาณการที่ไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้ ข้อตกลงร่วมกันของ Academy/ASPEN ในปี 2012 ได้ปรับกรอบภาวะทุพโภชนาการในผู้ใหญ่ให้เน้นที่สาเหตุและการอักเสบ และแถลงการณ์ของ ESPEN ในปี 2015 และ 2017 ได้นำเสนอเกณฑ์และคำศัพท์มาตรฐานของยุโรป ในปี 2018-2019 โครงการ GLIM ได้เผยแพร่กรอบการทำงานสองขั้นตอนที่สอดคล้องกันทั่วโลก ซึ่งเป็นจุดบรรจบกันสู่มาตรฐานการวินิจฉัยร่วมกันที่คำนึงถึงสาเหตุ

Debates

เครื่องหมายทางชีวเคมี เช่น อัลบูมิน ควรใช้กำหนดภาวะทุพโภชนาการหรือไม่?

กรอบการทำงานใหม่ๆ ลดความสำคัญของโปรตีนในซีรัมในการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ โดยถือว่าอัลบูมินต่ำส่วนใหญ่เป็นเครื่องหมายของการอักเสบมากกว่าการขาดสารอาหาร ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ปรับเปลี่ยนแนวทางการวินิจฉัย

เกณฑ์ GLIM ควรได้รับการตรวจสอบและนำไปปฏิบัติอย่างไร?

เนื่องจาก GLIM อนุญาตให้มีการรวมกันของฟีโนไทป์และสาเหตุหลายอย่าง และวิธีการวัดมวลกล้ามเนื้อที่แตกต่างกัน งานที่กำลังดำเนินอยู่จึงเกี่ยวข้องกับความสอดคล้องของเกณฑ์ที่ใช้ และวิธีการจัดระดับความรุนแรงควรเป็นมาตรฐานในประชากรต่างๆ

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

เหตุใดทั้งเกณฑ์ฟีโนไทป์และเกณฑ์สาเหตุจึงต้องมีอยู่เพื่อวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการภายใต้ GLIM?

การกำหนดให้มีภาวะขาดดุลที่สังเกตได้ (ฟีโนไทป์) และสาเหตุพื้นฐาน (สาเหตุ) ช่วยป้องกันไม่ให้การวัดค่าที่ผิดปกติเพียงอย่างเดียวถูกระบุว่าเป็นภาวะทุพโภชนาการ และเชื่อมโยงการวินิจฉัยเข้ากับกลไกที่อธิบายได้

เหตุใดการอักเสบจึงมีความสำคัญในการจำแนกภาวะทุพโภชนาการ?

การอักเสบเป็นตัวขับเคลื่อนการสลายกล้ามเนื้อและลดการตอบสนองของร่างกายต่อการให้อาหาร ดังนั้นภาวะทุพโภชนาการที่เกี่ยวข้องกับโรคที่มีการอักเสบจึงมีพฤติกรรมและถูกจำแนกแตกต่างจากภาวะทุพโภชนาการที่เกิดจากการขาดสารอาหารอย่างง่าย