เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์และการบันทึกข้อมูลทางคลินิก

เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) คือชุดข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยในรูปแบบดิจิทัลที่มีการจัดเก็บอย่างต่อเนื่องและสร้างขึ้น รวมถึงดูแลรักษาในสถานพยาบาลตั้งแต่หนึ่งแห่งขึ้นไป ในฐานะหัวข้อหนึ่งในสารสนเทศทางการแพทย์ เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์และการบันทึกข้อมูลทางคลินิกครอบคลุมถึงวิธีการบันทึก จัดเก็บ แสดงผล และแบ่งปันข้อมูลผู้ป่วย รวมถึงการเปลี่ยนแปลงจากเวชระเบียนกระดาษไปสู่เวชระเบียนดิจิทัลที่ปรับเปลี่ยนการทำงานทางคลินิก คุณภาพข้อมูล และการไหลเวียนของข้อมูลทั่วทั้งระบบสุขภาพ

Definition

เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์คือระบบคอมพิวเตอร์สำหรับการสร้าง จัดเก็บ เรียกใช้ และแบ่งปันเอกสารที่เกิดขึ้นระหว่างการดูแลผู้ป่วย โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนการดูแลทางคลินิก การสื่อสาร การบริหารจัดการ การวัดคุณภาพ และการใช้ข้อมูลสุขภาพในลำดับรอง

Scope

เนื้อหาส่วนนี้จะช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ในฐานะระบบทางสังคมและเทคนิค (sociotechnical system) มากกว่าที่จะเป็นเพียงผลิตภัณฑ์เดียว: สถาปัตยกรรมและส่วนประกอบของระบบ วิธีการที่การสังเกตทางคลินิกถูกเปลี่ยนเป็นข้อมูลที่บันทึกไว้ พลวัตขององค์กรในการนำไปใช้และการยอมรับ การใช้งานง่ายและผลกระทบต่อภาระงานของแพทย์จากการบันทึกข้อมูลดิจิทัล และมาตรฐานที่ช่วยให้สามารถแลกเปลี่ยนเวชระเบียนระหว่างสถาบันได้ เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นหัวข้ออ้างอิงในด้านสารสนเทศและนโยบายสุขภาพ ไม่ใช่คำแนะนำในการปฏิบัติงานหรือทางคลินิก

Sub-topics

• สถาปัตยกรรม EHR, ส่วนประกอบ และการบูรณาการเวิร์กโฟลว์
• การนำ EHR ไปใช้ การยอมรับ และผลกระทบต่อองค์กร
• ความสามารถในการใช้งาน EHR, ความล้าจากระบบแจ้งเตือน, และภาระงานของแพทย์
• การทำงานร่วมกันและการแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพ
• การบันทึกข้อมูลแบบมีโครงสร้างและเอกสารทางคลินิก

Core questions

• การสังเกตทางคลินิกถูกบันทึกและแสดงเป็นข้อมูลที่มีโครงสร้างและไม่มีโครงสร้างในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ได้อย่างไร?
• ปัจจัยด้านองค์กรและมนุษย์ใดบ้างที่กำหนดว่าการนำเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ไปใช้จะประสบความสำเร็จหรือล้มเหลว?
• การบันทึกข้อมูลดิจิทัลส่งผลกระทบต่อภาระงานของแพทย์ การใช้งานง่าย และความปลอดภัยของผู้ป่วยอย่างไร?
• มาตรฐานและการจัดเตรียมใดบ้างที่ช่วยให้สามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพระหว่างระบบได้?

Key concepts

• เวชระเบียนผู้ป่วยแบบต่อเนื่อง
• การบันทึกข้อมูลแบบมีโครงสร้างเทียบกับการบันทึกแบบบรรยาย
• Meaningful Use และมาตรการจูงใจในการนำไปใช้
• การสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิก
• การใช้งานง่ายและภาระงานของแพทย์
• การทำงานร่วมกันได้และการแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพ
• การใช้ข้อมูลเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ในลำดับรอง
• คุณภาพและความสมบูรณ์ของข้อมูล

Mechanisms

เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์จะบันทึกผลลัพธ์ของการดูแลทางคลินิก เช่น การสังเกตการณ์ คำสั่ง ผลลัพธ์ บันทึก และข้อมูลการบริหารจัดการ ในรูปแบบดิจิทัลที่สามารถเรียกใช้ นำกลับมาใช้ใหม่ และส่งต่อได้ การเปลี่ยนจากเวชระเบียนกระดาษทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในผู้บันทึกข้อมูล โครงสร้างข้อมูล และวิธีการเคลื่อนย้ายข้อมูล: การป้อนข้อมูลแบบมีโครงสร้างและคำศัพท์ที่มีรหัสทำให้ข้อมูลสามารถประมวลผลได้สำหรับการสนับสนุนการตัดสินใจและการวิเคราะห์ ในขณะที่บันทึกบรรยายยังคงรักษาความละเอียดอ่อนทางคลินิกไว้ได้ โครงการนโยบายขนาดใหญ่ เช่น โครงการ Meaningful Use และ HITECH ของสหรัฐอเมริกาได้กระตุ้นให้เกิดการนำไปใช้อย่างรวดเร็ว หลังจากนั้นความสนใจก็เปลี่ยนจากการที่เวชระเบียนเป็นดิจิทัลหรือไม่ ไปสู่การที่เวชระเบียนนั้นใช้งานง่าย ปลอดภัย และเชื่อมต่อกันได้หรือไม่ (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017)

Clinical relevance

เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์เป็นโครงสร้างพื้นฐานข้อมูลหลักของการดูแลทางคลินิกในปัจจุบัน และการทำความเข้าใจว่าระบบเหล่านี้บันทึกและเคลื่อนย้ายข้อมูลอย่างไรเป็นส่วนหนึ่งของการอ่านหลักฐานเกี่ยวกับเทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพอย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ในฐานะระบบและผลกระทบที่ได้รับการบันทึกไว้ต่อคุณภาพ ประสิทธิภาพ และประสบการณ์ของแพทย์ โดยเป็นเอกสารอ้างอิงเกี่ยวกับระบบสารสนเทศด้านสุขภาพ และไม่ใช่คำแนะนำในการปฏิบัติงานหรือทางคลินิก

Evidence & guidelines

หลักฐานจากการทบทวนอย่างเป็นระบบในระยะแรกพบว่าประโยชน์ของเทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพกระจุกตัวอยู่ในสถาบันชั้นนำจำนวนน้อย และไม่สม่ำเสมอในแต่ละสถานพยาบาล (Chaudhry et al., 2006) การสำรวจระดับชาติในภายหลังได้บันทึกการนำเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์มาใช้ในโรงพยาบาลสหรัฐฯ ที่มีอัตราต่ำในระยะเริ่มต้น ตามมาด้วยการเติบโตอย่างรวดเร็วภายใต้โครงการจูงใจของรัฐบาลกลาง (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017) แหล่งข้อมูลเชิงพรรณนาและระดับการทบทวนเหล่านี้บ่งชี้ลักษณะของสาขาวิชานี้; บทความนี้ไม่ได้ออกคำแนะนำทางคลินิก

History

มีการสำรวจเวชระเบียนผู้ป่วยที่ใช้คอมพิวเตอร์ตั้งแต่ทศวรรษ 1960 และ 1970 เป็นต้นมา แต่ยังคงจำกัดอยู่เฉพาะระบบทางวิชาการและระบบแบบบูรณาการเป็นเวลาหลายทศวรรษ ในสหรัฐอเมริกา พระราชบัญญัติ HITECH ปี 2009 และมาตรการจูงใจ Meaningful Use ได้ผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนผ่านอย่างรวดเร็วจากเวชระเบียนกระดาษไปสู่เวชระเบียนดิจิทัลในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลผู้ป่วยนอก หลังจากนั้นวรรณกรรมก็เปลี่ยนจากเรื่องการนำไปใช้ไปสู่ผลกระทบของการบันทึกข้อมูลดิจิทัลต่อความปลอดภัย การใช้งานง่าย และการทำงานร่วมกันได้ (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017)

Debates

การนำเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์มาใช้ได้ให้ผลลัพธ์ตามที่คาดหวังในด้านคุณภาพและประสิทธิภาพหรือไม่?

การทบทวนในระยะแรกพบว่าประโยชน์กระจุกตัวอยู่ในสถาบันชั้นนำ และงานวิจัยในภายหลังได้บันทึกผลกระทบที่หลากหลายต่อต้นทุนและผลลัพธ์ ทำให้มูลค่าสุทธิของการนำไปใช้ในวงกว้างยังคงเป็นคำถามที่ต่อเนื่อง

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่าง EHR และ EMR คืออะไร?

คำศัพท์ทั้งสองมักใช้แทนกันได้; เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (electronic medical record) บางครั้งถูกอธิบายว่าเป็นเวชระเบียนดิจิทัลขององค์กรเดียว ในขณะที่เวชระเบียนสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (electronic health record) ถูกมองว่าเป็นเวชระเบียนต่อเนื่องที่ครอบคลุมสถานพยาบาลหลายแห่ง

เหตุใดการนำเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์มาใช้จึงเร่งตัวขึ้นอย่างรวดเร็วในสหรัฐอเมริกา?

พระราชบัญญัติ HITECH ปี 2009 ได้เชื่อมโยงมาตรการจูงใจทางการเงินกับการแสดงให้เห็นถึงการใช้งานเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ที่ได้รับการรับรองอย่างมีความหมาย (Meaningful Use) ซึ่งผลักดันให้เกิดการนำไปใช้อย่างรวดเร็วในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลต่างๆ