การบันทึกและการสื่อสารทางคลินิก

การบันทึกและการสื่อสารทางคลินิกเกี่ยวข้องกับวิธีการที่พยาบาลบันทึกการดูแลและถ่ายทอดข้อมูลไปยังแพทย์คนอื่น ๆ ผ่านบันทึกสุขภาพและการส่งมอบงานที่มีโครงสร้างในช่วงเปลี่ยนผ่านของการดูแล บันทึกที่ถูกต้องและการส่งมอบงานที่เชื่อถือได้สนับสนุนความต่อเนื่อง ความรับผิดชอบทางกฎหมาย และความปลอดภัยของผู้ป่วย และการสื่อสารที่บกพร่องในส่วนนี้เป็นแหล่งที่มาของข้อผิดพลาดที่ได้รับการยอมรับ

Definition

การบันทึกและการสื่อสารทางคลินิกคือการบันทึกการประเมินผู้ป่วย การดูแล และการตอบสนองในบันทึกสุขภาพ พร้อมกับการถ่ายโอนข้อมูลทางคลินิกที่มีโครงสร้างระหว่างแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการส่งมอบงานและการเปลี่ยนผ่านของการดูแล

Scope

บทความนี้ครอบคลุมวัตถุประสงค์ของการบันทึกทางการพยาบาล หลักการของการบันทึกที่ถูกต้องและทันเวลา หน้าที่ของการส่งมอบงานที่มีโครงสร้างและเครื่องมือสื่อสาร เช่น SBAR และความสำคัญต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยในการถ่ายโอนข้อมูลในช่วงเปลี่ยนผ่าน เป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษาสำหรับหลักการเหล่านี้ ไม่ใช่นโยบายการบันทึกหรือมาตรฐานขั้นตอนสำหรับสถานการณ์ใด ๆ

Core questions

• การบันทึกทางการพยาบาลมีวัตถุประสงค์อะไรบ้าง?
• อะไรทำให้การบันทึกถูกต้อง ทันเวลา และถูกต้องตามกฎหมาย?
• เครื่องมือการส่งมอบงานที่มีโครงสร้างมีวัตถุประสงค์เพื่อปรับปรุงการถ่ายโอนข้อมูลอย่างไร?
• เหตุใดการเปลี่ยนผ่านของการดูแลจึงเป็นความเสี่ยงด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ได้รับการยอมรับ?

Key concepts

• บันทึกทางการพยาบาลและการบันทึกข้อมูล
• ความถูกต้อง ความทันเวลา และความสมบูรณ์
• หน้าที่ทางกฎหมายและความรับผิดชอบของบันทึก
• การส่งมอบงานทางคลินิกและการส่งต่อผู้ป่วย
• SBAR (สถานการณ์-ภูมิหลัง-การประเมิน-ข้อเสนอแนะ)
• โปรแกรมการส่งมอบงานที่เป็นมาตรฐาน (เช่น I-PASS)
• การเปลี่ยนผ่านของการดูแล
• บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์

Mechanisms

การบันทึกสร้างบัญชีร่วมกันที่คงทนถาวรเกี่ยวกับสถานะและการดูแลผู้ป่วย ซึ่งสนับสนุนความต่อเนื่อง การประสานงาน และความรับผิดชอบ ในขณะที่การส่งมอบงานที่มีโครงสร้างมีเป้าหมายเพื่อถ่ายโอนข้อมูลที่ถูกต้องอย่างน่าเชื่อถือเมื่อความรับผิดชอบเปลี่ยนผ่านระหว่างแพทย์ การสร้างมาตรฐานเชื่อว่าจะช่วยลดการละเว้นและความคลุมเครือ: ในการศึกษาหลายศูนย์ การนำโปรแกรมการส่งมอบงาน I-PASS มาใช้มีความสัมพันธ์กับการลดข้อผิดพลาดทางการแพทย์และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ป้องกันได้ และการสร้างมาตรฐานโดยใช้รายการตรวจสอบในการผ่าตัด (Haynes และคณะ) มีความสัมพันธ์กับการลดอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิต ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการสื่อสารที่มีโครงสร้างสามารถส่งผลต่อผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยได้อย่างไร

Clinical relevance

พยาบาลบันทึกข้อมูลอย่างต่อเนื่องและมีส่วนร่วมในการส่งมอบงานเมื่อมีการเปลี่ยนเวร การย้ายผู้ป่วย และการจำหน่ายผู้ป่วย ซึ่งเป็นจุดที่การสูญเสียข้อมูลอาจส่งผลกระทบต่อการดูแล การสื่อสารในการส่งมอบงานที่ไม่เพียงพอได้รับการระบุโดยหน่วยงานด้านความปลอดภัยว่าเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดเหตุการณ์สำคัญ บทความนี้อธิบายหลักการและหลักฐานสำหรับการอ้างอิงทางการศึกษา และไม่ได้กำหนดขั้นตอนการบันทึกหรือการส่งมอบงานสำหรับสถาบันใดโดยเฉพาะ

Evidence & guidelines

หลักฐานและมาตรฐานมาจากงานวิจัยด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยและหน่วยงานวิชาชีพและการรับรอง การศึกษาหลายศูนย์ I-PASS (Starmer และคณะ, 2014) และการศึกษาเช็คลิสต์การผ่าตัด (Haynes และคณะ, 2009) ให้หลักฐานผลลัพธ์สำหรับการสื่อสารที่มีโครงสร้าง ในขณะที่หน่วยงานเช่น The Joint Commission ออกแนวทางเกี่ยวกับการสื่อสารและการบันทึกการส่งมอบงาน สมาคมพยาบาลวิชาชีพเผยแพร่มาตรฐานการบันทึก

History

การพยาบาลมีการบันทึกการดูแลผู้ป่วยมานานแล้ว แต่ช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และต้นศตวรรษที่ 21 ได้นำมาซึ่งการปรับกรอบการบันทึกโดยเน้นความปลอดภัยของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการส่งมอบงาน เนื่องจากงานวิจัยเชื่อมโยงความบกพร่องในการสื่อสารในช่วงเปลี่ยนผ่านกับอันตราย เครื่องมือที่มีโครงสร้างเช่น SBAR และโปรแกรมมาตรฐานเช่น I-PASS ได้รับการพัฒนาและเผยแพร่เพื่อทำให้การถ่ายโอนข้อมูลมีความน่าเชื่อถือมากขึ้น ควบคู่ไปกับการแพร่หลายของบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์

Debates

การบันทึกและการส่งมอบงานควรเป็นมาตรฐานมากน้อยเพียงใด?

เครื่องมือและแม่แบบที่เป็นมาตรฐานมีความสัมพันธ์กับการละเว้นที่น้อยลงและความปลอดภัยที่ดีขึ้น แต่ข้อกังวลรวมถึงภาระในการบันทึก ข้อผิดพลาดในการคัดลอกไปข้างหน้า และการสูญเสียความละเอียดอ่อน; การสร้างมาตรฐานมากน้อยเพียงใดเมื่อเทียบกับการปล่อยให้เป็นดุลยพินิจและการเล่าเรื่องทางคลินิกยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

SBAR คืออะไร?

SBAR เป็นรูปแบบการสื่อสารที่มีโครงสร้าง ประกอบด้วย สถานการณ์ ภูมิหลัง การประเมิน และข้อเสนอแนะ ใช้เพื่อจัดระเบียบการถ่ายโอนข้อมูลทางคลินิกอย่างกระชับและสอดคล้องกัน เช่น ในระหว่างการส่งมอบงานหรือการโทรศัพท์เกี่ยวกับผู้ป่วย บทความนี้อธิบายเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ใช่ขั้นตอนที่จำเป็นต้องปฏิบัติ

เหตุใดการสื่อสารในการส่งมอบงานจึงเป็นข้อกังวลด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย?

เนื่องจากความรับผิดชอบและข้อมูลจะถูกส่งผ่านระหว่างแพทย์ในช่วงเปลี่ยนผ่าน การละเว้นหรือความคลุมเครืออาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดได้ หน่วยงานด้านความปลอดภัยได้ชี้ให้เห็นว่าการสื่อสารในการส่งมอบงานที่ไม่เพียงพอเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดเหตุการณ์ร้ายแรง และโปรแกรมการส่งมอบงานที่มีโครงสร้างมีความสัมพันธ์กับการลดข้อผิดพลาด