กลไกการคลอด

กลไกการคลอดอธิบายว่าทารกในครรภ์ปรับตัวและเคลื่อนผ่านอุ้งเชิงกรานของมารดาได้อย่างไร ซึ่งเป็นลำดับของการเปลี่ยนแปลงตำแหน่ง โดยทั่วไปคือการเคลื่อนไหวหลัก (cardinal movements) ที่ช่วยให้ศีรษะทารกเคลื่อนผ่านช่องคลอดได้ กลไกเหล่านี้ร่วมกับการดำเนินไปของการเปิดขยายปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำลงของทารก เป็นกรอบที่พยาบาลและผดุงครรภ์ใช้ทำความเข้าใจและติดตามการคลอดปกติ

Definition

กลไกการคลอดคือชุดของการปรับตัวทางตำแหน่งแบบพาสซีฟที่ทารกในครรภ์ต้องผ่าน ได้แก่ การเข้าสู่อุ้งเชิงกราน (engagement), การเคลื่อนต่ำลง (descent), การงอ (flexion), การหมุนภายใน (internal rotation), การเงย (extension), การหมุนภายนอก (external rotation หรือ restitution) และการคลอดออก (expulsion) ในขณะที่แรงจากมดลูกผลักดันให้ทารกเคลื่อนผ่านกระดูกเชิงกรานและเนื้อเยื่ออ่อนระหว่างการคลอด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมสรีรวิทยาของการหดรัดตัวของมดลูก การบางตัวและการเปิดขยายของปากมดลูก การเคลื่อนไหวหลักของศีรษะทารก และการแบ่งระยะการคลอดตามธรรมเนียม รวมถึงวิธีการพล็อตและประเมินความก้าวหน้าของการคลอด เนื้อหานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาอ้างอิงเท่านั้น และไม่ได้ให้แนวทางปฏิบัติในการจัดการการคลอดหรือข้อบ่งชี้สำหรับการแทรกแซง

Core questions

• แรงและการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อใดบ้างที่ขับเคลื่อนการคลอด?
• การเคลื่อนไหวหลักคืออะไร และเหตุใดจึงต้องเกิดขึ้นสำหรับการคลอดทางช่องคลอด?
• ระยะของการคลอดถูกกำหนดและประเมินความก้าวหน้าอย่างไร?
• อัตราการคลอดปกติที่คาดหวังมีการปรับเปลี่ยนอย่างไรเมื่อเวลาผ่านไป?

Key concepts

• ปัจจัยสามประการ (3 Ps): แรง (powers), ช่องทาง (passage), ทารก (passenger)
• การบางตัวและการเปิดขยายของปากมดลูก
• การเคลื่อนไหวหลัก (การเข้าสู่อุ้งเชิงกราน, การเคลื่อนต่ำลง, การงอ, การหมุนภายใน, การเงย, การหมุนภายนอก, การคลอดออก)
• ระดับส่วนนำและตำแหน่งของทารก
• ระยะที่หนึ่ง สอง และสามของการคลอด
• กราฟการคลอดและการหยุดชะงักของความก้าวหน้า

Mechanisms

ความก้าวหน้าของการคลอดมักจะถูกวิเคราะห์ผ่านปัจจัยสามประการที่ทำงานร่วมกัน ได้แก่ แรง (powers) (การหดรัดตัวของมดลูกและการเบ่งของมารดา), ช่องทาง (passage) (กระดูกเชิงกรานและเนื้อเยื่ออ่อน) และทารก (passenger) (ขนาดของทารก, ท่า, ส่วนนำ และตำแหน่ง) การหดรัดตัวที่ประสานกันทำให้ปากมดลูกบางตัวและเปิดขยาย พร้อมทั้งผลักดันส่วนนำของทารกให้เคลื่อนต่ำลง ศีรษะทารกเมื่อพบกับอุ้งเชิงกรานที่มีลักษณะโค้ง จะเกิดการเคลื่อนไหวหลักที่ทำให้เส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กที่สุดของศีรษะทารกผ่านระนาบต่างๆ ได้ ความก้าวหน้าจะถูกพล็อตตามเวลาเป็นกราฟการคลอด การวิเคราะห์กราฟิกของ Friedman ในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ได้สร้างกราฟการเปิดขยายปากมดลูกรูปตัว S ที่เป็นที่รู้จักกันดี และแนวคิดของระยะแฝง (latent phase) และระยะออกฤทธิ์ (active phase) (Friedman, 1955) ต่อมา การศึกษาในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการคลอดปกติมักจะช้ากว่าเกณฑ์ของ Friedman ซึ่งนำไปสู่การปรับเปลี่ยนความคาดหวังสำหรับระยะออกฤทธิ์ (Zhang et al., 2010) กายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยาเชิงพรรณนาของกระบวนการเหล่านี้มีรายละเอียดอยู่ในตำราสูติศาสตร์มาตรฐาน (Cunningham et al., 2022)

Clinical relevance

การทำความเข้าใจกลไกการคลอดปกติเป็นพื้นฐานในการรับรู้ถึงความก้าวหน้าที่ช้าลง ท่าผิดปกติ และความจำเป็นในการช่วยเหลือ หัวข้อนี้อธิบายถึงพื้นฐานดังกล่าวเพื่อเป็นแนวทาง ไม่ใช่คู่มือในการวินิจฉัยภาวะการคลอดผิดปกติ (labor dystocia) หรือการตัดสินใจแทรกแซง ซึ่งขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันและการประเมินรายบุคคล

Epidemiology

บรรทัดฐานใหม่ของความก้าวหน้าของการคลอดมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับประชากร: การใช้เกณฑ์การเปิดขยายปากมดลูกที่เร็วกว่าเดิมอาจทำให้การคลอดปกติถูกจัดว่าผิดปกติ และนำไปสู่การแทรกแซง การประเมินกราฟการคลอดใหม่เป็นส่วนหนึ่งของความพยายามในการแก้ไขอัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้น ซึ่งองค์การอนามัยโลกตั้งข้อสังเกตว่าไม่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นเมื่อเกินประมาณ 10-15% ในระดับประชากร (Zhang et al., 2010; Betran et al., 2015)

History

การศึกษากราฟิกของการคลอดเริ่มต้นด้วยการวิเคราะห์ 'กราฟิกสถิติ' (graphicostatistical) ของ Friedman ในปี 1955 เกี่ยวกับการคลอดครั้งแรก ซึ่งทำให้สูติศาสตร์มีภาพกราฟการเปิดขยายปากมดลูกและแนวคิดระยะออกฤทธิ์ที่คงอยู่มานานหลายทศวรรษ เกณฑ์ของเขาได้กำหนดการคลอดที่ผิดปกติมานานหลายทศวรรษ ในปี 2010 Zhang และคณะ โดยใช้กลุ่มประชากรขนาดใหญ่จากหลายศูนย์ ได้แสดงให้เห็นว่าการคลอดในปัจจุบันที่มีผลลัพธ์ปกติมักจะดำเนินไปช้ากว่า ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนความเข้าใจเกี่ยวกับอัตราการคลอดปกติ

Debates

การคลอดปกติควรดำเนินไปเร็วแค่ไหน?

เกณฑ์สำหรับระยะออกฤทธิ์ในยุคของ Friedman ถูกท้าทายโดยข้อมูลกลุ่มประชากรในปัจจุบันที่แสดงให้เห็นว่าการคลอดที่ช้าลงแต่ยังคงปกติ คำจำกัดความที่ถกเถียงกันของ 'การหยุดชะงัก' มีผลโดยตรงต่ออัตราการแทรกแซงและการผ่าตัดคลอด

Key figures

• Emanuel Friedman
• Jun Zhang

Seminal works

• friedman-1955
• zhang-2010

Frequently asked questions

การเคลื่อนไหวหลักของการคลอดคืออะไร?

เป็นการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของศีรษะทารกเพื่อให้ผ่านอุ้งเชิงกรานได้ ได้แก่ การเข้าสู่อุ้งเชิงกราน, การเคลื่อนต่ำลง, การงอ, การหมุนภายใน, การเงย, การหมุนภายนอก (restitution) และการคลอดออก

เหตุใดกราฟการคลอดแบบคลาสสิกของ Friedman จึงได้รับการปรับปรุง?

การศึกษาขนาดใหญ่ในปัจจุบันพบว่าการคลอดปกติมักจะดำเนินไปช้ากว่าที่เกณฑ์ของ Friedman ในช่วงกลางศตวรรษแนะนำ ดังนั้นการใช้เกณฑ์ของเขาอาจทำให้การคลอดปกติถูกจัดว่าผิดปกติได้