ภาวะช็อกและการเจ็บป่วยวิกฤตในมารดา

ภาวะช็อกและการเจ็บป่วยวิกฤตในมารดาหมายถึงภาวะที่ระบบไหลเวียนโลหิตหรือการทำงานของอวัยวะในสตรีตั้งครรภ์หรือเพิ่งคลอดบุตรล้มเหลว ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการตกเลือด แต่ก็อาจเกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต หรือภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นได้เช่นกัน เนื่องจากสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์อาจบดบังการเสื่อมสภาพในระยะแรก การตระหนักถึงสตรีที่กำลังป่วยหนักจึงเป็นทักษะสำคัญของการพยาบาลในระยะรอบคลอด

Definition

ภาวะช็อกในมารดาคือภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอในสตรีตั้งครรภ์หรือหลังคลอด ซึ่งส่วนใหญ่มักมีสาเหตุมาจากการตกเลือดหรือการติดเชื้อในกระแสเลือด ส่วนการเจ็บป่วยวิกฤตในมารดาเป็นหมวดหมู่ที่กว้างกว่า ซึ่งหมายถึงภาวะการทำงานของอวัยวะล้มเหลวที่เป็นอันตรายถึงชีวิตที่เกิดขึ้นในระยะรอบคลอด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมกลไกหลักของภาวะช็อกในระยะรอบคลอด (ภาวะตกเลือด ภาวะติดเชื้อ และสาเหตุทางสูติกรรมอื่น ๆ) วิธีที่สรีรวิทยาการตั้งครรภ์ปกติบดบังสัญญาณเตือนล่วงหน้าของการเสื่อมสภาพ และเหตุผลเบื้องหลังระบบการรับรู้ภาวะวิกฤตในระยะแรกที่มีโครงสร้างชัดเจน เนื้อหานี้มีลักษณะเป็นการให้ความรู้เชิงอ้างอิง โดยเน้นความเข้าใจมากกว่าระเบียบปฏิบัติในการช่วยชีวิต และไม่มีการให้ข้อมูลขนาดยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• สาเหตุหลักของภาวะช็อกและการเจ็บป่วยวิกฤตในช่วงคลอดบุตรคืออะไร?
• สรีรวิทยาการตั้งครรภ์ปกติบดบังการเสื่อมสภาพในระยะแรกได้อย่างไร?
• เหตุใดเกณฑ์การติดเชื้อในกระแสเลือดที่ได้รับการตรวจสอบในผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์จึงเชื่อถือได้น้อยลงในการตั้งครรภ์?
• เหตุผลเบื้องหลังระบบเตือนภัยและรับรู้ภาวะวิกฤตในระยะแรกที่มีโครงสร้างชัดเจนคืออะไร?

Key concepts

• ภาวะช็อกจากการตกเลือด
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะช็อกจากการติดเชื้อในมารดา
• การชดเชยทางสรีรวิทยาและการเสื่อมสภาพที่ถูกบดบัง
• การเจ็บป่วยรุนแรงในมารดา ('ภาวะใกล้ตาย')
• ระบบเตือนภัยล่วงหน้าสำหรับมารดา
• ช่วงอ้างอิงสัญญาณชีพที่เปลี่ยนแปลงไปในการตั้งครรภ์

Mechanisms

ภาวะช็อกคือภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ ในระยะรอบคลอด รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะตกเลือด เนื่องจากภาวะเสียเลือดหลังคลอดอย่างรวดเร็วเกินกว่าปริมาณเลือดที่ไหลเวียนอยู่ ในขณะที่การติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต โรคหัวใจ และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ที่เหลืออยู่ ลักษณะเด่นคือการปรับตัวทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ เช่น ปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจที่สูงขึ้น และความดันโลหิตพื้นฐานที่ต่ำลง ทำให้สตรีอายุน้อยที่เคยมีสุขภาพดีสามารถชดเชยได้จนกว่าภาวะล้มเหลวจะใกล้เข้ามา ดังนั้นเกณฑ์สัญญาณชีพแบบเดิมอาจประเมินอันตรายต่ำเกินไป การปรับตัวแบบเดียวกันนี้ยังทำให้การรับรู้ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดไม่ชัดเจน: พารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาของมารดามักทับซ้อนกับเกณฑ์การตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกายที่ใช้ในผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งจำกัดความจำเพาะในการตั้งครรภ์ (Bauer et al., 2014) การให้กรดทรานเอกซามิกตั้งแต่เนิ่น ๆ ในภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดขึ้นแล้วช่วยลดการเสียชีวิตจากการตกเลือด ซึ่งเน้นย้ำถึงคุณค่าของการรับรู้และการตอบสนองอย่างรวดเร็ว (Shakur et al./WOMAN, 2017)

Clinical relevance

เนื่องจากภาวะช็อกในมารดาที่ได้รับการชดเชยแล้วอาจทรุดลงอย่างกะทันหัน ทักษะการพยาบาลในการประเมินต่อเนื่องและการส่งต่อผู้ป่วยตั้งแต่เนิ่น ๆ จึงเป็นหัวใจสำคัญในการป้องกันการเสียชีวิตของมารดา บทความนี้อธิบายกลไกและปัญหาการรับรู้เพื่อเป็นแนวทาง ไม่ใช่คู่มือการช่วยชีวิตและไม่ได้ให้ข้อมูลขนาดยาหรือการจัดการเฉพาะบุคคล ซึ่งต้องอาศัยแนวปฏิบัติปัจจุบันและการตัดสินใจทางคลินิก โปรดดูหัวข้อที่เกี่ยวข้องกับภาวะตกเลือดหลังคลอดด้วย

Epidemiology

การตกเลือด ภาวะความดันโลหิตสูง และการติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นสาเหตุหลักโดยตรงของการเสียชีวิตของมารดาและการเจ็บป่วยรุนแรงในมารดา ('ภาวะใกล้ตายของมารดา') ในการสำรวจทั่วโลก โดยมีภาระที่หนักที่สุดในพื้นที่ที่มีทรัพยากรน้อย (Souza et al., 2013) ในพื้นที่ที่มีทรัพยากรสูง การเฝ้าระวังอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ได้บันทึกการมีส่วนร่วมอย่างต่อเนื่องจากการตกเลือดและสาเหตุทางสูติกรรมโดยตรงอื่น ๆ และได้ให้ข้อมูลสำหรับการปรับปรุงการรับรู้และการตอบสนอง (Berg et al., 2010)

History

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในมารดาได้กลายเป็นข้อกังวลที่ชัดเจนขึ้นเมื่ออัตราการเสียชีวิตของมารดาโดยรวมลดลง และความสนใจหันไปสู่ภาวะการเจ็บป่วยรุนแรงที่เกิดขึ้นก่อนการเสียชีวิต แนวคิด 'ภาวะใกล้ตายของมารดา' และคำจำกัดความมาตรฐานของการเจ็บป่วยรุนแรงในมารดา ซึ่งพัฒนาขึ้นจากการทำงานหลายประเทศของ WHO ในช่วงปี 2010 ได้ปรับกรอบปัญหาใหม่โดยเน้นการรับรู้และการช่วยชีวิตสตรีที่กำลังทรุดลง ซึ่งสนับสนุนการนำระบบเตือนภัยล่วงหน้าสำหรับมารดามาใช้

Debates

สามารถใช้เกณฑ์การติดเชื้อในกระแสเลือดทั่วไปกับการตั้งครรภ์ได้หรือไม่?

เกณฑ์สัญญาณชีพและค่าทางห้องปฏิบัติการที่ได้มาจากผู้ใหญ่ที่ไม่ตั้งครรภ์ทับซ้อนกับสรีรวิทยาการตั้งครรภ์ปกติ ซึ่งลดความจำเพาะลง คำถามที่ว่าวิธีใดดีที่สุดในการระบุภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในมารดาตั้งแต่เนิ่น ๆ และควรใช้เกณฑ์ใด ยังคงเป็นคำถามที่เปิดกว้าง

Seminal works

• souza-2013
• bauer-2014
• berg-2010

Frequently asked questions

เหตุใดภาวะช็อกในมารดาจึงยากที่จะรับรู้ได้ตั้งแต่เนิ่น ๆ?

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ เช่น ปริมาณเลือดและอัตราการเต้นของหัวใจที่สูงขึ้น และความดันโลหิตพื้นฐานที่ต่ำลง ทำให้สตรีสามารถชดเชยการเสียเลือดหรือการเจ็บป่วยได้จนกว่าภาวะจะทรุดลงอย่างกะทันหัน ดังนั้นเกณฑ์สัญญาณชีพมาตรฐานอาจประเมินอันตรายต่ำเกินไป

สาเหตุหลักของการเจ็บป่วยวิกฤตในมารดาในช่วงคลอดบุตรคืออะไร?

การตกเลือดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะช็อกในระยะรอบคลอด โดยมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต โรคหัวใจ และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ที่เหลืออยู่