เภสัชวิทยาและพิษวิทยาของยาชาเฉพาะที่

ยาชาเฉพาะที่เป็นยาที่ยับยั้งการนำกระแสประสาทแบบย้อนกลับได้โดยออกฤทธิ์ที่ช่องโซเดียมชนิดควบคุมด้วยแรงดันไฟฟ้า โครงสร้างทางเคมีของยา ซึ่งประกอบด้วยวงแหวนอะโรมาติกที่เชื่อมกับหมู่อะมีนด้วยพันธะเอสเทอร์หรือเอไมด์ เป็นตัวกำหนดความแรง การออกฤทธิ์ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ และการเมแทบอลิซึมของยา ในขณะที่การดูดซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตเป็นสาเหตุหลักของอันตรายจากยาประเภทนี้ นั่นคือภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกาย (LAST)

Definition

ยาชาเฉพาะที่เป็นสารที่ทำให้เกิดการยับยั้งการนำกระแสประสาทในเส้นใยประสาทแบบย้อนกลับได้ โดยการจับกับช่องโซเดียมชนิดควบคุมด้วยแรงดันไฟฟ้า ซึ่งจำแนกตามพันธะเชื่อมกลางออกเป็นชนิดเอสเทอร์และเอไมด์

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพื้นฐานความสัมพันธ์ระหว่างโครงสร้างและการออกฤทธิ์ของยาชาเฉพาะที่ การจำแนกประเภทเอสเทอร์เทียบกับเอไมด์ คุณสมบัติทางเคมีกายภาพที่กำหนดการออกฤทธิ์และระยะเวลาการออกฤทธิ์ รวมถึงพยาธิสรีรวิทยาและการรับรู้ถึงภาวะพิษทั่วร่างกาย บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและให้ความรู้เกี่ยวกับเภสัชวิทยา ไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา การเลือกยา หรือคำแนะนำในการรักษา

Key concepts

• พันธะเอสเทอร์เทียบกับเอไมด์
• การปิดกั้นช่องโซเดียมชนิดควบคุมด้วยแรงดันไฟฟ้า
• การชอบไขมันและความแรง
• pKa และการออกฤทธิ์
• การจับกับโปรตีนและระยะเวลาการออกฤทธิ์
• การปิดกั้นที่ขึ้นอยู่กับการใช้งาน (แบบเฟสิก)
• ภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกาย (LAST)
• ภาวะพิษต่อหัวใจและระบบประสาทส่วนกลาง
• ไขมันอิมัลชันเพื่อช่วยชีวิตจากภาวะพิษ

Mechanisms

ยาชาเฉพาะที่แพร่ผ่านเยื่อหุ้มประสาทในรูปที่ไม่แตกตัว จากนั้นในรูปแคตไอออน จะจับกับรูพรุนด้านในของช่องโซเดียมชนิดควบคุมด้วยแรงดันไฟฟ้า ซึ่งจะป้องกันการไหลเข้าของโซเดียมที่จำเป็นต่อการแพร่กระจายของศักย์กิจกรรม (Miller's Anesthesia) สัดส่วนของยาที่ไม่แตกตัวที่ pH ของเนื้อเยื่อ (กำหนดโดย pKa ของยา) มีอิทธิพลต่อการออกฤทธิ์ ความสามารถในการละลายในไขมันมีอิทธิพลต่อความแรง และการจับกับโปรตีนมีอิทธิพลต่อระยะเวลาการออกฤทธิ์ การจับจะมากขึ้นเมื่อช่องเปิดหรือถูกทำให้ไม่ทำงาน ทำให้เกิดการปิดกั้นที่ขึ้นอยู่กับความถี่หรือการใช้งาน เมื่อความเข้มข้นในพลาสมาสูงขึ้น — จากการฉีดเข้าหลอดเลือดโดยไม่ตั้งใจหรือการดูดซึมเข้าสู่ระบบมากเกินไป — ผลกระทบต่อช่องโซเดียมแบบเดียวกันนี้ ร่วมกับการออกฤทธิ์ต่อช่องอื่นๆ และต่อการเมแทบอลิซึมของไมโทคอนเดรีย จะทำให้เกิดภาวะพิษทั่วร่างกายที่ส่งผลต่อระบบประสาทส่วนกลางและระบบหัวใจและหลอดเลือด (Neal 2018; Gitman 2018)

Clinical relevance

ความเข้าใจในเภสัชวิทยาของยาชาเฉพาะที่เป็นพื้นฐานสำหรับการใช้เทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนทุกชนิดอย่างปลอดภัย และเป็นหัวใจสำคัญในการรับรู้และตอบสนองต่อภาวะพิษทั่วร่างกาย บทความนี้อธิบายหลักการทางเภสัชวิทยาและพิษวิทยาในฐานะความรู้เชิงอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางในการเลือกยา การให้ยา หรือการจัดการทางคลินิกสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Epidemiology

ภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกายเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อยแต่ร้ายแรงของการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน ข้อมูลรายงานผู้ป่วยและทะเบียนผู้ป่วยที่สรุปในคำแนะนำของสมาคมบ่งชี้ว่ารูปแบบการนำเสนออาการมีการเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา และการรับรู้ที่รวดเร็วร่วมกับการรักษาด้วยไขมันอิมัลชันมีความสัมพันธ์กับการฟื้นตัวในหลายกรณีที่รายงาน (Gitman 2018; Neal 2018)

Evidence & guidelines

สมาคมเวชศาสตร์ระงับปวดและระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนแห่งอเมริกาได้เผยแพร่คำแนะนำการปฏิบัติงานต่อเนื่องเกี่ยวกับภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกาย (Neal 2010; Neal 2018) โดยสังเคราะห์รายงานผู้ป่วย ข้อมูลทะเบียนผู้ป่วย และหลักฐานเชิงทดลองเกี่ยวกับการป้องกัน การรับรู้ และบทบาทของไขมันอิมัลชันในการช่วยชีวิต สิ่งเหล่านี้ยังคงเป็นข้อมูลอ้างอิงหลักที่เป็นที่ยอมรับสำหรับหัวข้อนี้

History

ยาประเภทนี้เริ่มต้นด้วยโคเคน ซึ่งเป็นเอสเทอร์ที่ใช้เป็นยาชาเฉพาะที่ครั้งแรกในทศวรรษ 1880 ตามมาด้วยโปรเคนและสารเอสเทอร์อื่นๆ และต่อมาด้วยยาชาเฉพาะที่ชนิดเอไมด์ ซึ่งกลายเป็นที่นิยมเนื่องจากความเสถียรและศักยภาพในการก่อภูมิแพ้ที่ต่ำกว่า (Miller's Anesthesia) การรับรู้ถึงภาวะพิษต่อหัวใจจากยาที่มีฤทธิ์แรงและออกฤทธิ์นาน และการค้นพบในภายหลังว่าไขมันอิมัลชันทางหลอดเลือดดำสามารถย้อนกลับภาวะพิษรุนแรงได้ ได้ปรับเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยและเป็นข้อมูลสำหรับคำแนะนำสมัยใหม่ (Neal 2018)

Seminal works

• neal-2018-last
• gitman-2018-last
• neal-2010-last

Frequently asked questions

ยาชาเฉพาะที่ชนิดเอสเทอร์และเอไมด์แตกต่างกันอย่างไร?

ยาชาทั้งสองชนิดแตกต่างกันที่พันธะเคมีที่เชื่อมส่วนอะโรมาติกและอะมีนของโมเลกุล ยาชาชนิดเอสเทอร์จะถูกเมแทบอไลซ์ในพลาสมาโดยเอนไซม์โคลีนเอสเทอเรส ในขณะที่ยาชาชนิดเอไมด์จะถูกเมแทบอไลซ์ในตับ ยาทั้งสองชนิดยังแตกต่างกันในด้านความเสถียรทั่วไปและศักยภาพในการก่อภูมิแพ้

ภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกายคืออะไร?

เป็นปฏิกิริยาพิษที่เกิดขึ้นเมื่อยาชาเฉพาะที่มีความเข้มข้นสูงในกระแสเลือด ทำให้เกิดผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลางและระบบหัวใจและหลอดเลือด ในที่นี้อธิบายเป็นแนวคิดอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางในการจัดการผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งโดยเฉพาะ