การระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (Spinal and Epidural)

การระงับความรู้สึกทางไขสันหลังเป็นการให้ยาชาเฉพาะที่ (มักใช้ร่วมกับยาเสริม) ใกล้กับไขสันหลังและรากประสาท เพื่อให้เกิดการระงับความรู้สึกและระงับปวดในหลายส่วนของร่างกาย รูปแบบหลักสองประการคือ การระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (spinal anesthesia) ซึ่งฉีดยาเข้าไปในน้ำไขสันหลังในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid space) และการระงับความรู้สึกทางช่องเหนือไขสันหลัง (epidural anesthesia) ซึ่งวางยาในช่องเหนือไขสันหลัง (epidural space) นอกเยื่อดูรา (dura) บ่อยครั้งผ่านสายสวนเพื่อการให้ยาอย่างต่อเนื่อง

Definition

การระงับความรู้สึกทางไขสันหลังคือการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนที่เกิดจากการวางยาชาเฉพาะที่ในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid) หรือช่องเหนือไขสันหลัง (epidural space) ซึ่งจะไปปิดกั้นการนำกระแสประสาทในรากประสาทไขสันหลังและไขสันหลังในส่วนของเดอร์มาโทม (dermatomal segments)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยาที่เป็นพื้นฐานของการปิดกั้นระบบประสาทส่วนกลาง (central neuraxial blockade) ความแตกต่างระหว่างเทคนิคการระงับความรู้สึกทางไขสันหลังและการระงับความรู้สึกทางช่องเหนือไขสันหลัง ปัจจัยกำหนดความสูงและลักษณะของการปิดกั้น และข้อควรพิจารณาด้านความปลอดภัยที่สำคัญ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทและความเสี่ยงของการตกเลือดในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมเชิงการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา เทคนิค หรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Key concepts

• ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (spinal) เทียบกับช่องเหนือไขสันหลัง (epidural space)
• น้ำไขสันหลังและความถ่วงจำเพาะของสารละลายไขสันหลัง (baricity of spinal solutions)
• ความสูงของการปิดกั้นและระดับเดอร์มาโทม (dermatomal level)
• การปิดกั้นความรู้สึก การเคลื่อนไหว และระบบประสาทซิมพาเทติกที่แตกต่างกัน (differential sensory, motor, and sympathetic block)
• การปิดกั้นระบบประสาทซิมพาเทติกและผลกระทบต่อพลศาสตร์การไหลเวียนโลหิต (hemodynamic effects)
• เทคนิคสายสวนช่องเหนือไขสันหลังแบบต่อเนื่อง (continuous epidural catheter techniques)
• การระงับความรู้สึกทางไขสันหลังและช่องเหนือไขสันหลังแบบรวม (combined spinal-epidural anesthesia)
• อาการปวดศีรษะหลังการเจาะเยื่อดูรา (post-dural-puncture headache)
• เลือดออกทางไขสันหลังและความเสี่ยงจากการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulation risk)

Mechanisms

ในการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง การฉีดยาชาเฉพาะที่ในปริมาณเล็กน้อยเข้าไปในน้ำไขสันหลังจะไปอาบรากประสาทและไขสันหลังโดยตรง ทำให้เกิดการปิดกั้นแบบแบ่งส่วนที่รวดเร็วและหนาแน่น ซึ่งการแพร่กระจายของยาจะได้รับอิทธิพลจากความถ่วงจำเพาะของสารละลาย (baricity) และตำแหน่งของผู้ป่วย (Miller's Anesthesia) ในการระงับความรู้สึกทางช่องเหนือไขสันหลัง จะมีการวางยาในปริมาณที่มากกว่านอกเยื่อดูรา และยาจะออกฤทธิ์ต่อรากประสาทขณะที่ผ่านช่องเหนือไขสันหลัง ทำให้มีการออกฤทธิ์ที่ค่อยเป็นค่อยไปมากขึ้น ซึ่งสามารถปรับขนาดยาและยืดระยะเวลาออกฤทธิ์ได้ผ่านสายสวน เนื่องจากเส้นใยประสาทซิมพาเทติกก่อนปมประสาท (preganglionic sympathetic fibers) ถูกปิดกั้นพร้อมกับเส้นใยประสาทรับความรู้สึกและเส้นใยประสาทสั่งการ เทคนิคการระงับความรู้สึกทางไขสันหลังจึงทำให้เกิดการปิดกั้นระบบประสาทซิมพาเทติก ซึ่งส่งผลต่อโทนของหลอดเลือดและพลศาสตร์การไหลเวียนโลหิต และความไวของเส้นใยประสาทที่แตกต่างกันทำให้เกิดการปิดกั้นที่แตกต่างกัน (differential block)

Clinical relevance

เทคนิคการระงับความรู้สึกทางไขสันหลังมีการใช้อย่างแพร่หลายสำหรับการผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง อุ้งเชิงกราน และขา และเป็นหัวใจสำคัญของการระงับความรู้สึกและระงับปวดทางสูติกรรม รวมถึงการระงับปวดทางช่องเหนือไขสันหลังสำหรับการคลอดบุตรและการระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดคลอด (Sultan 2021) บทความนี้เสนอหัวข้อนี้ในฐานะความรู้เชิงอ้างอิงเกี่ยวกับวิธีการทำงานของเทคนิคและความเสี่ยงถูกจัดประเภทอย่างไร โดยไม่ได้ให้คำแนะนำขั้นตอนหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่รุนแรงหลังการระงับความรู้สึกทางไขสันหลังนั้นพบได้ยาก แต่ความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นได้ทำให้ต้องให้ความสำคัญอย่างระมัดระวังต่อสถานะการแข็งตัวของเลือด การปลอดเชื้อ และเทคนิคการทำ หอการค้าวิชาชีพ (Society advisories) ได้สังเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการสังเกตการณ์เกี่ยวกับความถี่และปัจจัยเสี่ยงสำหรับภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกในช่องเหนือไขสันหลัง (epidural hematoma) และการบาดเจ็บของเส้นประสาท (Neal 2015; Horlocker 2018)

Evidence & guidelines

การปฏิบัติได้รับข้อมูลจากแนวทางปฏิบัติที่อิงตามหลักฐานของ ASRA เกี่ยวกับการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือด (Horlocker 2018) และคำแนะนำของ ASRA เกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (Neal 2015) ควบคู่ไปกับการทบทวนการระงับความรู้สึกทางสูติกรรมเกี่ยวกับเทคนิคการระงับความรู้สึกทางไขสันหลังสำหรับการคลอดบุตรและการผ่าตัดคลอด (Sultan 2021) สิ่งเหล่านี้เป็นกรอบความเห็นพ้องสำหรับการทำความเข้าใจความปลอดภัยของการปิดกั้นระบบประสาทส่วนกลาง

History

การระงับความรู้สึกทางไขสันหลังถูกนำมาใช้ในทศวรรษ 1890 ไม่นานหลังจากที่ทราบคุณสมบัติของโคเคนในการเป็นยาชาเฉพาะที่ และเทคนิคการระงับความรู้สึกทางช่องเหนือไขสันหลังและทางหาง (caudal techniques) ตามมาในช่วงต้นศตวรรษที่ 20; การพัฒนาสายสวนช่องเหนือไขสันหลังชนิดค้าง (indwelling epidural catheters) ในภายหลังทำให้สามารถระงับความรู้สึกและระงับปวดทางไขสันหลังได้อย่างต่อเนื่องและปรับขนาดยาได้ (Miller's Anesthesia) การปรับปรุงการออกแบบเข็ม สูตรยา และการติดตามผลได้ลดภาวะแทรกซ้อนลงอย่างต่อเนื่องและขยายบทบาทของเทคนิคการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทางสูติกรรม (Sultan 2021)

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• sultan-2021-ob

Frequently asked questions

การระงับความรู้สึกทางไขสันหลังและการระงับความรู้สึกทางช่องเหนือไขสันหลังแตกต่างกันอย่างไร?

การระงับความรู้สึกทางไขสันหลังเป็นการฉีดยาชาเฉพาะที่ในปริมาณเล็กน้อยโดยตรงเข้าไปในน้ำไขสันหลังเพื่อให้เกิดการปิดกั้นที่รวดเร็วและหนาแน่น ในขณะที่การระงับความรู้สึกทางช่องเหนือไขสันหลังเป็นการวางยาในปริมาณที่มากกว่าในช่องนอกเยื่อดูรา ซึ่งมักจะผ่านสายสวน เพื่อให้เกิดการปิดกั้นที่ออกฤทธิ์ช้ากว่าและสามารถยืดระยะเวลาและปรับเปลี่ยนได้

เหตุใดสถานะการแข็งตัวของเลือดจึงมีความสำคัญก่อนการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง?

เนื่องจากการใส่เข็มหรือสายสวนใกล้ไขสันหลังอาจทำให้เกิดเลือดออกได้ และก้อนเลือดในช่องไขสันหลังที่จำกัดอาจกดทับโครงสร้างประสาทได้ การแข็งตัวของเลือดที่บกพร่องจะเพิ่มความเสี่ยงนี้ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมแนวทางปฏิบัติของสมาคมจึงกล่าวถึงการบำบัดด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด นี่คือบริบทอ้างอิง ไม่ใช่คำแนะนำส่วนบุคคล