การคัดเลือกผู้ป่วยและข้อควรพิจารณาทางเทคนิค

การเลือกว่าเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเหมาะสมกับผู้ป่วยและหัตถการหนึ่ง ๆ หรือไม่ และควรดำเนินการอย่างปลอดภัยอย่างไรนั้น เกี่ยวข้องกับการชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับกับความเสี่ยงเฉพาะของผู้ป่วย ข้อควรพิจารณาได้แก่ ตำแหน่งและระยะเวลาของการผ่าตัด สถานะการแข็งตัวของเลือด การติดเชื้อและกายวิภาคศาสตร์ ความร่วมมือและการยินยอมของผู้ป่วย และระบบที่จัดตั้งขึ้นเพื่อรับรู้และจัดการภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกาย (local anesthetic systemic toxicity) และการบาดเจ็บของเส้นประสาท

Definition

การคัดเลือกผู้ป่วยและข้อควรพิจารณาทางเทคนิค หมายถึง การประเมินอย่างเป็นระบบว่าควรใช้เทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนกับผู้ป่วยและหัตถการหนึ่ง ๆ หรือไม่และอย่างไร โดยชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับกับข้อห้ามและความเสี่ยงของหัตถการ

Scope

บทความนี้กำหนดกรอบหลักการของการคัดเลือกผู้ป่วยและข้อควรพิจารณาทางเทคนิคและความปลอดภัยที่พบได้ทั่วไปในเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน ได้แก่ ข้อบ่งชี้และข้อห้ามสัมพัทธ์และสัมบูรณ์ ความเสี่ยงต่อการแข็งตัวของเลือดและการตกเลือด การปลอดเชื้อ การเฝ้าระวัง และการเตรียมพร้อมรับมือกับภาวะแทรกซ้อน บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมเชิงการศึกษาว่าการตัดสินใจเหล่านี้มีการจัดระเบียบอย่างไรในเอกสารทางวิชาการ โดยไม่ได้ให้เกณฑ์ค่าขีดจำกัด ปริมาณยา เกณฑ์คุณสมบัติ หรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Key concepts

• ข้อบ่งชี้และข้อห้ามสัมบูรณ์และสัมพัทธ์
• การยินยอมโดยได้รับข้อมูลและความร่วมมือของผู้ป่วย
• สถานะการแข็งตัวของเลือดและการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด
• การติดเชื้อที่ตำแหน่งและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• ความบกพร่องทางระบบประสาทที่มีอยู่ก่อน
• การปลอดเชื้อและเทคนิคปลอดเชื้อ
• การเฝ้าระวังและการเตรียมพร้อมสำหรับการช่วยชีวิต
• การรับรู้ภาวะแทรกซ้อน (LAST, การบาดเจ็บของเส้นประสาท, ภาวะเลือดออก)

Clinical relevance

การคัดเลือกผู้ป่วยที่ดีและการให้ความสำคัญกับปัจจัยทางเทคนิคและความปลอดภัยเป็นพื้นฐานของการใช้การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนที่เหมาะสมและปลอดภัย และสะท้อนให้เห็นในโครงสร้างของแนวทางปฏิบัติของสมาคมเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดและความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (Horlocker 2018; Neal 2015) บทความนี้เสนอข้อควรพิจารณาเหล่านี้ในฐานะความรู้เชิงอ้างอิงเกี่ยวกับวิธีการจัดหมวดหมู่การตัดสินใจและมาตรการป้องกัน โดยไม่ได้ให้เกณฑ์คุณสมบัติ ค่าขีดจำกัด หรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล

Epidemiology

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงที่สุดหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน เช่น ภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลัง (epidural hematoma) การบาดเจ็บของเส้นประสาทถาวร และภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกาย (local anesthetic systemic toxicity) นั้นพบได้ยาก และหลักฐานส่วนใหญ่เกี่ยวกับความถี่และปัจจัยเสี่ยงของเหตุการณ์เหล่านี้มาจากการศึกษาเชิงสังเกต ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมแนวทางการคัดเลือกผู้ป่วยและความปลอดภัยจึงอาศัยคำแนะนำที่เป็นเอกฉันท์อย่างเป็นระบบอย่างมาก (Neal 2015; Neal 2018)

Evidence & guidelines

การคัดเลือกผู้ป่วยเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติที่อิงหลักฐานของ ASRA เกี่ยวกับการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือด (Horlocker 2018) คำแนะนำของ ASRA เกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (Neal 2015) และคำแนะนำ LAST ที่กล่าวถึงการป้องกันและการเตรียมพร้อม (Neal 2018) ควบคู่ไปกับตำราอ้างอิงวิสัญญีวิทยาโดยทั่วไป (Miller's Anesthesia) สิ่งเหล่านี้เป็นกรอบงานที่เป็นเอกฉันท์สำหรับการชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและสร้างความมั่นใจในความปลอดภัย ในขณะที่การตัดสินใจเฉพาะบุคคลขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รักษา

History

เมื่อเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนถูกนำมาใช้แพร่หลายมากขึ้นตลอดศตวรรษที่ 20 การรับรู้ถึงภาวะแทรกซ้อนที่หายากแต่ร้ายแรงกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาแนวทางปฏิบัติที่เป็นระบบเกี่ยวกับข้อห้าม การจัดการการแข็งตัวของเลือด และการเตรียมพร้อมรับมือกับภาวะแทรกซ้อน ซึ่งถูกประมวลเป็นรหัสในคำแนะนำและแนวทางปฏิบัติของสมาคมที่ต่อเนื่องกัน (Horlocker 2018; Neal 2015; Miller's Anesthesia)

Debates

ควรชั่งน้ำหนักความเสี่ยงของการตกเลือดกับประโยชน์ของการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนอย่างไร?

เนื่องจากการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกในช่องไขสันหลังหรือการบล็อกเส้นประสาทส่วนลึก แนวทางปฏิบัติจึงต้องชั่งน้ำหนักอันตรายนั้นกับประโยชน์ในการระงับปวดและประโยชน์อื่น ๆ ของเทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน ความสมดุลที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับยา เทคนิค และผู้ป่วยเฉพาะราย และยังคงเป็นเรื่องของการตัดสินใจทางคลินิกอย่างเป็นระบบ

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• neal-2018-last

Frequently asked questions

ปัจจัยประเภทใดที่ทำให้เทคนิคการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนไม่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย?

ข้อควรพิจารณาที่มักถูกกล่าวถึง ได้แก่ การปฏิเสธของผู้ป่วย การติดเชื้อที่ตำแหน่งฉีด ปัญหาการตกเลือดหรือการแข็งตัวของเลือดบางอย่าง และภาวะทางระบบประสาทที่มีอยู่ก่อนบางประการ การที่ปัจจัยใดเป็นข้อห้ามสัมบูรณ์หรือสัมพัทธ์ขึ้นอยู่กับเทคนิคและสถานการณ์ นี่คือบริบทอ้างอิง ไม่ใช่คำแนะนำเฉพาะบุคคล

เหตุใดแนวทางปฏิบัติจึงเน้นย้ำถึงความพร้อมในการรักษาภาวะแทรกซ้อน?

เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น ภาวะพิษจากยาชาเฉพาะที่ทั่วร่างกาย (local anesthetic systemic toxicity) นั้นหายากแต่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ แนวทางปฏิบัติจึงเน้นการเฝ้าระวังและการเตรียมพร้อม เพื่อให้สามารถรับรู้และจัดการภาวะแทรกซ้อนได้อย่างรวดเร็วเมื่อเกิดขึ้น