การป้องกันการติดเชื้อและการเฝ้าระวังยาต้านจุลชีพ

เนื่องจากการกดภูมิคุ้มกันทำให้การติดเชื้อมีโอกาสเกิดขึ้นได้ง่ายขึ้นและตรวจจับได้ยากขึ้น การดูแลผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะจึงพึ่งพาการป้องกันการติดเชื้อก่อนที่จะเกิดขึ้นอย่างมาก และการเฝ้าระวังเพื่อตรวจหาสัญญาณแรกเริ่มของเชื้อโรคที่สำคัญ การป้องกันและการเฝ้าระวังยาต้านจุลชีพเป็นกลยุทธ์การจัดการที่เปลี่ยนช่วงเวลาการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะที่คาดการณ์ได้ให้เป็นแผนการป้องกันที่มีโครงสร้าง

Definition

การป้องกันการติดเชื้อและการเฝ้าระวังยาต้านจุลชีพ หมายถึง กลยุทธ์ที่มีโครงสร้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ: การป้องกันแบบครอบคลุม (universal prophylaxis) (การให้ยาต้านจุลชีพแก่ผู้รับที่มีความเสี่ยงทุกคนเป็นระยะเวลาที่กำหนด), การบำบัดแบบเฝ้าระวัง (pre-emptive therapy) (การเฝ้าระวังทางห้องปฏิบัติการโดยเริ่มการรักษาเมื่อตรวจพบเชื้อโรค) และการสร้างภูมิคุ้มกัน ร่วมกับการเฝ้าระวังทางห้องปฏิบัติการที่สนับสนุนแนวทางเหล่านี้

Scope

หัวข้อนี้จะแนะนำกลยุทธ์เชิงแนวคิดที่ใช้ในการป้องกันการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ ได้แก่ การให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกัน (antimicrobial prophylaxis), การบำบัดแบบเฝ้าระวัง (pre-emptive (monitoring-guided) therapy) และการฉีดวัคซีน และวิธีการจับคู่กลยุทธ์เหล่านี้กับช่วงเวลาที่คาดการณ์ของเชื้อโรค เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงการศึกษาและจงใจละเว้นยา ปริมาณ ระยะเวลา และสูตรยาเฉพาะบุคคล

Core questions

• การป้องกันและการบำบัดแบบเฝ้าระวัง (อิงการเฝ้าระวัง) แตกต่างกันอย่างไรในแนวคิดและข้อดีข้อเสีย?
• เหตุใดกลยุทธ์การป้องกันจึงสอดคล้องกับช่วงเวลาการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ?
• การฉีดวัคซีนมีบทบาทอย่างไร และเหตุใดช่วงเวลาที่สัมพันธ์กับการกดภูมิคุ้มกันจึงสำคัญ?
• เหตุใดการเฝ้าระวังจึงสำคัญเมื่อการกดภูมิคุ้มกันสามารถบดบังสัญญาณของการติดเชื้อได้?

Key concepts

• การป้องกันแบบครอบคลุมเทียบกับการบำบัดแบบเฝ้าระวัง
• การเฝ้าระวังเชื้อโรคเชิงปริมาณ (เช่น ปริมาณไวรัส) เพื่อกระตุ้นการรักษา
• การแบ่งชั้นความเสี่ยงตามสถานะซีรัมและสถานะสุทธิของการกดภูมิคุ้มกัน
• การจัดแนวการป้องกันให้สอดคล้องกับช่วงเวลาการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ
• การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องและช่วงเวลาก่อนการปลูกถ่ายอวัยวะ
• เป้าหมายการป้องกันทั่วไป: CMV, Pneumocystis, เชื้อราและเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ

Mechanisms

กลยุทธ์การป้องกันสร้างขึ้นบนพื้นฐานของการคาดการณ์การติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ: การรู้ว่าเชื้อโรคชนิดใดเด่นในแต่ละระยะทำให้แพทย์สามารถกำหนดมาตรการป้องกันไปยังจุดที่มีความเสี่ยงสูงสุดได้ มีการใช้กระบวนทัศน์เสริมสองแบบสำหรับเชื้อโรค เช่น ไซโตเมกะโลไวรัส (cytomegalovirus) – การป้องกันแบบครอบคลุมจะให้ยาต้านจุลชีพแก่ผู้รับที่มีความเสี่ยงทุกคนเป็นระยะเวลาที่กำหนด ในขณะที่การบำบัดแบบเฝ้าระวังจะใช้การทดสอบเชิงปริมาณที่มีความไวสูงเพื่อตรวจจับการเพิ่มจำนวนของเชื้อตั้งแต่เนิ่นๆ และรักษาเฉพาะเมื่อเกินเกณฑ์ที่กำหนด; แนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์จะอธิบายถึงข้อดีข้อเสียระหว่างสองวิธีนี้ การฉีดวัคซีนมีเป้าหมายเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันป้องกัน แต่การกดภูมิคุ้มกันจะลดการตอบสนองต่อวัคซีน และวัคซีนเชื้อเป็นก่อให้เกิดความกังวลด้านความปลอดภัย ดังนั้นช่วงเวลาที่สัมพันธ์กับการปลูกถ่ายอวัยวะและการกดภูมิคุ้มกันจึงเป็นสิ่งสำคัญ ดังที่ระบุไว้ในแนวทางปฏิบัติสำหรับการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องยังทำให้สัญญาณทางคลินิกของการติดเชื้อลดลง การเฝ้าระวังทางห้องปฏิบัติการจึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อตรวจจับปัญหาที่อาจแสดงอาการล่าช้า

Clinical relevance

การป้องกันและการเฝ้าระวังที่มีโครงสร้างเป็นหัวใจสำคัญในการลดภาวะทุพพลภาพจากการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ และสะท้อนให้เห็นในระเบียบปฏิบัติของโครงการและแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์ บทความนี้อธิบายแนวคิดเบื้องหลังการป้องกัน การเฝ้าระวังแบบเฝ้าระวัง และการฉีดวัคซีนเพื่อการปฐมนิเทศเท่านั้น; ไม่ได้ระบุสาร ตัวยา ปริมาณ ระยะเวลา ตารางเวลา หรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นส่วนหนึ่งของแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและการตัดสินใจทางคลินิก

Epidemiology

การเลือกและความเข้มข้นของกลยุทธ์การป้องกันจะถูกปรับให้เข้ากับระดับความเสี่ยงที่กำหนดโดยสถานะซีรัมของผู้บริจาคและผู้รับ อวัยวะที่ปลูกถ่าย และสถานะสุทธิของการกดภูมิคุ้มกัน ซึ่งสะท้อนถึงรูปแบบตามช่วงเวลาของการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ การป้องกันที่มีประสิทธิภาพสามารถเปลี่ยนแปลงช่วงเวลาที่โรคปรากฏได้ — ตัวอย่างเช่น การเลื่อนการเกิดไซโตเมกะโลไวรัสไปสู่ช่วงหลังการป้องกัน — ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการเฝ้าระวังจึงดำเนินต่อไปหลังจากช่วงเวลาการป้องกันในผู้รับที่มีความเสี่ยงสูง

History

การปฏิบัติการปลูกถ่ายอวัยวะในยุคแรกเริ่มรักษาการติดเชื้อแบบตอบสนอง แต่เมื่อ Rubin, Fishman และคนอื่นๆ ได้อธิบายช่วงเวลาการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะและสถานะสุทธิของการกดภูมิคุ้มกัน การป้องกันก็กลายเป็นระบบ การพัฒนายาต้านไวรัสชนิดรับประทานที่มีประสิทธิภาพและการตรวจวิเคราะห์เชิงปริมาณที่มีความไวสูงทำให้ทั้งการป้องกันแบบครอบคลุมและการเฝ้าระวังแบบเฝ้าระวังเป็นไปได้ และแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์เฉพาะสำหรับการจัดการไซโตเมกะโลไวรัสและการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องได้รวมกลยุทธ์เหล่านี้เข้ากับการปฏิบัติมาตรฐาน

Debates

การป้องกันแบบครอบคลุมเทียบกับการเฝ้าระวังแบบเฝ้าระวัง

สำหรับเชื้อโรคเช่น ไซโตเมกะโลไวรัส ทั้งสองกลยุทธ์เป็นที่ยอมรับแต่มีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกัน: การป้องกันทำได้ง่ายกว่าในทางปฏิบัติแต่เกี่ยวข้องกับโรคที่เกิดล่าช้าหลังจากหยุดยา ในขณะที่การบำบัดแบบเฝ้าระวังจำกัดการสัมผัสยาแต่ขึ้นอยู่กับการเฝ้าระวังทางห้องปฏิบัติการที่เชื่อถือได้และบ่อยครั้ง แนวทางปฏิบัติถือว่าการเลือกขึ้นอยู่กับบริบท

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการป้องกันและการบำบัดแบบเฝ้าระวังคืออะไร?

การป้องกันแบบครอบคลุมจะให้ยาต้านจุลชีพเพื่อป้องกันแก่ผู้รับที่มีความเสี่ยงทุกคนเป็นระยะเวลาที่กำหนด ในขณะที่การบำบัดแบบเฝ้าระงับการรักษาจนกว่าการเฝ้าระวังทางห้องปฏิบัติการจะตรวจพบเชื้อโรคกำลังเพิ่มจำนวน และจึงค่อยรักษา แต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกันในด้านการสัมผัสยาและภาระการเฝ้าระวัง

เหตุใดช่วงเวลาการฉีดวัคซีนจึงสำคัญในผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ?

การกดภูมิคุ้มกันทำให้การตอบสนองต่อวัคซีนอ่อนแอลงและทำให้วัคซีนเชื้อเป็นเป็นข้อกังวลด้านความปลอดภัย ดังนั้นแนวทางปฏิบัติจึงเน้นการสร้างภูมิคุ้มกันในเวลาที่เหมาะสมที่สัมพันธ์กับการปลูกถ่ายอวัยวะและการกดภูมิคุ้มกัน แทนที่จะเป็นหลังจากมีการกดภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรงแล้ว