การติดเชื้อและโรคจาก Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) เป็นเชื้อไวรัสที่สำคัญที่สุดเพียงชนิดเดียวในการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง เป็นเชื้อเริมที่แพร่หลายซึ่งก่อให้เกิดการแฝงตัวตลอดชีวิต โดยจะกลับมาทำงานใหม่หรือติดเชื้อใหม่ภายใต้การกดภูมิคุ้มกัน และสามารถก่อให้เกิดอาการได้ตั้งแต่การจำลองตัวเองของไวรัสแบบไม่แสดงอาการไปจนถึงโรคอวัยวะที่รุกรานเนื้อเยื่อ ในขณะเดียวกันก็ส่งผลกระทบทางอ้อมต่อผลลัพธ์ของการปลูกถ่ายและผู้ป่วยด้วย

Definition

การติดเชื้อ Cytomegalovirus หมายถึงหลักฐานของการจำลองตัวเองของ CMV (เช่น ตรวจพบ DNA ของไวรัสในเลือด) โดยไม่คำนึงถึงอาการ ในขณะที่โรค CMV หมายถึงการติดเชื้อที่มาพร้อมกับอาการและอาการแสดงที่สามารถระบุสาเหตุได้ ซึ่งจัดเป็นกลุ่มอาการจากไวรัส (มีไข้, อ่อนเพลีย, ภาวะเม็ดเลือดต่ำ) หรือโรคอวัยวะปลายทางที่รุกรานเนื้อเยื่อ เช่น โรคทางเดินอาหาร, ปอดอักเสบ, หรือตับอักเสบ

Scope

หัวข้อนี้จะแยกความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อ CMV กับโรค CMV อธิบายบทบาทสำคัญของสถานะซีรัมของผู้บริจาคและผู้รับในการประเมินความเสี่ยง สรุปผลกระทบโดยตรงและโดยอ้อมที่เกิดจากไวรัส และแนะนำคำจำกัดความที่เป็นมาตรฐานและแนวคิดการป้องกันหลักสองประการ เป็นข้อมูลอ้างอิงเพื่อการศึกษาและไม่ได้ระบุยา ปริมาณยา หรือการจัดการรายบุคคล

Core questions

• การติดเชื้อ CMV แตกต่างจากโรค CMV อย่างไร และความแตกต่างนี้มีความสำคัญอย่างไร?
• เหตุใดสถานะซีรัมของผู้บริจาค/ผู้รับ (D/R) จึงกำหนดระดับความเสี่ยงสำหรับ CMV หลังการปลูกถ่าย?
• ผลกระทบ 'ทางอ้อม' ของ CMV นอกเหนือจากโรคอวัยวะที่สามารถระบุสาเหตุได้โดยตรงคืออะไร?
• แนวคิดของการให้ยาป้องกันแบบครอบคลุมและการบำบัดเชิงรุกแตกต่างกันอย่างไร?

Key concepts

• การติดเชื้อ CMV เทียบกับโรค CMV
• ระดับความเสี่ยงตามสถานะซีรัมของผู้บริจาค/ผู้รับ (D+/R- สูงสุด)
• การแฝงตัวและการกลับมาทำงานใหม่ของเชื้อเฮอร์ปีส์ไวรัส
• ผลกระทบโดยตรง: กลุ่มอาการจากไวรัสและโรคที่รุกรานเนื้อเยื่อ
• ผลกระทบทางอ้อมต่ออวัยวะที่ปลูกถ่ายและระบบภูมิคุ้มกัน
• การให้ยาป้องกันแบบครอบคลุมเทียบกับการบำบัดเชิงรุก
• การทดสอบกรดนิวคลีอิกเชิงปริมาณ (การติดตามปริมาณไวรัส)

Mechanisms

CMV เป็นเบต้าเฮอร์ปีส์ไวรัสที่เมื่อติดเชื้อแล้วจะคงอยู่แบบแฝงและสามารถกลับมาทำงานใหม่ได้เมื่อการควบคุมของทีเซลล์ลดลงจากการกดภูมิคุ้มกัน ผู้รับที่ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อ CMV (CMV-seronegative) ที่ได้รับอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีภูมิคุ้มกัน (D+/R-) จะมีความเสี่ยงสูงสุดเนื่องจากขาดภูมิคุ้มกันที่มีอยู่เดิมต่อไวรัสที่อยู่ในอวัยวะที่ปลูกถ่าย ไวรัสจะส่งผลกระทบโดยตรงโดยการจำลองตัวเองและรุกรานเนื้อเยื่อ และคำจำกัดความสากลที่เป็นมาตรฐานจะแยกการติดเชื้อ CMV (การจำลองตัวเองเพียงอย่างเดียว) ออกจากโรค CMV (กลุ่มอาการจากไวรัสหรือโรคอวัยวะปลายทาง) เพื่อให้สามารถประเมินได้อย่างสอดคล้องกัน CMV ยังเชื่อมโยงกับผลกระทบทางอ้อม รวมถึงการปรับเปลี่ยนระบบภูมิคุ้มกันและความสัมพันธ์กับการบาดเจ็บของอวัยวะที่ปลูกถ่ายและการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น ๆ การป้องกันขึ้นอยู่กับแนวคิดสองประการที่อธิบายไว้ในแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์: การให้ยาป้องกันแบบครอบคลุม (universal prophylaxis) ซึ่งผู้รับที่มีความเสี่ยงจะได้รับยาต้านไวรัสเป็นระยะเวลาที่กำหนด และการบำบัดเชิงรุก (pre-emptive therapy) ซึ่งผู้รับจะได้รับการติดตามโดยการตรวจหาปริมาณไวรัส (viral load) และจะได้รับการรักษาเมื่อการจำลองตัวเองของไวรัสเกินเกณฑ์ที่กำหนดเท่านั้น

Clinical relevance

เนื่องจากความถี่และอันตรายทั้งทางตรงและทางอ้อม CMV จึงเป็นจุดสนใจของการเฝ้าระวังและการป้องกันหลังการปลูกถ่าย และคำจำกัดความที่เป็นมาตรฐานช่วยให้โครงการและการทดลองสามารถเปรียบเทียบผลลัพธ์ได้อย่างสอดคล้องกัน บทความนี้อธิบายแนวคิดของการติดเชื้อ CMV, โรค, การแบ่งชั้นความเสี่ยง และแนวคิดการป้องกันเพื่อเป็นแนวทางเท่านั้น ไม่ได้ให้สูตรยาต้านไวรัสหรือคำแนะนำการจัดการรายบุคคล

Epidemiology

ความเสี่ยงจะถูกแบ่งชั้นหลักตามสถานะซีรัมของ CMV ของผู้บริจาคและผู้รับ โดยผู้รับ D+/R- มีความเสี่ยงสูงสุด และ D-/R- มีความเสี่ยงต่ำสุด หากไม่มีการป้องกัน CMV มักจะปรากฏในช่วงหลังการปลูกถ่ายระยะกลาง ซึ่งสอดคล้องกับช่วงเวลาการติดเชื้อทั่วไปหลังการปลูกถ่าย การให้ยาป้องกันสามารถเลื่อนโรคที่มีอาการไปสู่ช่วงหลังการให้ยาป้องกัน (late-onset) ได้ อุบัติการณ์เฉพาะจะแตกต่างกันไปตามอวัยวะ สูตรยา และกลยุทธ์การป้องกันตามที่กล่าวไว้ในแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์

History

CMV ได้รับการยอมรับตั้งแต่แรกว่าเป็นสาเหตุของการติดเชื้อที่สำคัญที่สุดในการปลูกถ่าย และการจัดการได้พัฒนาจากการรักษาแบบตอบสนองไปสู่การป้องกันที่มีโครงสร้างเมื่อยาต้านไวรัสชนิดรับประทานที่มีประสิทธิภาพและการทดสอบเชิงปริมาณที่มีความไวสูงพร้อมใช้งาน กลุ่มผู้เชี่ยวชาญนานาชาติได้กำหนดมาตรฐานคำจำกัดความของการติดเชื้อและโรค CMV สำหรับการทดลองทางคลินิก และออกแนวทางปฏิบัติที่ต่อเนื่องซึ่งกำหนดกลยุทธ์การให้ยาป้องกันและการบำบัดเชิงรุก โดยแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์ระหว่างประเทศฉบับที่สามเป็นบทสรุปที่ได้รับการอ้างอิงอย่างกว้างขวาง

Debates

การให้ยาป้องกันแบบครอบคลุมเทียบกับการบำบัดเชิงรุก

ทั้งสองกลยุทธ์ได้รับการรับรองสำหรับการป้องกันโรค CMV แต่มีความแตกต่างกันในเรื่องข้อดีข้อเสีย — การให้ยาป้องกันแบบครอบคลุมนั้นง่ายกว่า แต่สัมพันธ์กับโรคที่เกิดช้าหลังหยุดยา ในขณะที่การบำบัดเชิงรุกหลีกเลี่ยงการได้รับยาโดยไม่จำเป็น แต่ขึ้นอยู่กับการติดตามปริมาณไวรัสที่เชื่อถือได้และบ่อยครั้ง ทางเลือกยังคงขึ้นอยู่กับบริบทในแนวทางปฏิบัติ

Key figures

• Camille N. Kotton
• Per Ljungman
• Jay A. Fishman

Seminal works

• kotton-2018
• ljungman-2017

Frequently asked questions

การติดเชื้อ CMV แตกต่างจากโรค CMV อย่างไร?

การติดเชื้อ CMV หมายถึงไวรัสมีการจำลองตัวเองที่ตรวจพบได้ มักจะไม่มีอาการ ในขณะที่โรค CMV หมายถึงการจำลองตัวเองนั้นมาพร้อมกับอาการป่วยที่สามารถระบุสาเหตุได้ — ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มอาการจากไวรัสหรือโรคอวัยวะที่รุกรานเนื้อเยื่อ คำจำกัดความสากลได้กำหนดความแตกต่างนี้อย่างเป็นทางการ

เหตุใดผู้รับที่ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อ CMV ที่ได้รับอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีภูมิคุ้มกันต่อ CMV จึงมีความเสี่ยงสูงสุด?

ผู้รับดังกล่าว (D+/R-) ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อ CMV มาก่อน แต่ได้รับอวัยวะที่สามารถนำพาไวรัสแฝงได้ ดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่จะเกิดการติดเชื้อปฐมภูมิและโรคหลังการปลูกถ่ายมากที่สุด