การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ

การติดเชื้อฉวยโอกาสเกิดจากสิ่งมีชีวิตที่มักไม่ก่อให้เกิดโรคร้ายแรงในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ แต่ใช้ประโยชน์จากระบบป้องกันที่อ่อนแอลงของผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ การติดเชื้อเหล่านี้เป็นอันตรายที่สำคัญของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการจดจำเชื้อโรคและช่วงเวลาที่เกิดการติดเชื้อเป็นสิ่งสำคัญในการแพทย์ปลูกถ่ายอวัยวะ

Definition

การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะคือการติดเชื้อที่เกิดจากสิ่งมีชีวิตที่มีความรุนแรงต่ำในโฮสต์ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ แต่ก่อให้เกิดโรคร้ายแรงเนื่องจากการกดภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายอวัยวะได้ทำให้ระบบป้องกันของผู้รับบกพร่อง การติดเชื้อดังกล่าวอาจเกิดจากการกระตุ้นซ้ำของสิ่งมีชีวิตที่แฝงอยู่ จากอวัยวะผู้บริจาค หรือจากสิ่งแวดล้อม

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงสิ่งที่ทำให้การติดเชื้อเป็นแบบฉวยโอกาสในการปลูกถ่ายอวัยวะ ปัจจัยกำหนดความเสี่ยงที่เกิดจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยรวม (net state of immunosuppression) ช่วงเวลาที่สามารถระบุได้ของเชื้อโรคหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ และประเภทหลักของสิ่งมีชีวิตที่เกี่ยวข้อง เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเพื่อการศึกษาและไม่ได้กำหนดแนวทางการวินิจฉัยหรือการรักษา

Core questions

• อะไรคือสิ่งที่ทำให้การติดเชื้อฉวยโอกาสแตกต่างจากการติดเชื้อทั่วไปในประชากรกลุ่มนี้?
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยรวม (net state of immunosuppression) กำหนดว่าผู้ป่วยรายใดมีความเสี่ยงได้อย่างไร?
• เหตุใดเชื้อโรคบางชนิดจึงรวมกลุ่มกันในช่วงต้น กลาง และปลายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ?
• เชื้อฉวยโอกาสหลักที่เป็นไวรัส เชื้อรา แบคทีเรีย และปรสิตหลังการปลูกถ่ายอวัยวะมีอะไรบ้าง?

Key concepts

• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยรวม (Net state of immunosuppression)
• ช่วงเวลาการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ (Post-transplant infection timeline)
• การกระตุ้นซ้ำของการติดเชื้อแฝง (Reactivation of latent infection)
• การติดเชื้อที่มาจากผู้บริจาค (Donor-derived infection)
• เชื้อฉวยโอกาส: CMV, Pneumocystis, เชื้อราก่อโรคแบบรุกราน, BK polyomavirus, Nocardia, Listeria
• สัญญาณทางคลินิกของการติดเชื้อที่บกพร่องภายใต้การกดภูมิคุ้มกัน

Mechanisms

ยากดภูมิคุ้มกันจะยับยั้งการตอบสนองของเซลล์ที (T-cell-mediated) และการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันอื่นๆ ที่ปกติจะควบคุมสิ่งมีชีวิตที่แฝงอยู่และมีความรุนแรงต่ำ ดังนั้นการติดเชื้ออาจตามมาจากการกระตุ้นซ้ำของเชื้อโรคที่สงบนิ่ง การส่งผ่านภายในอวัยวะผู้บริจาค หรือการสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมใหม่ Fishman และ Rubin ได้อธิบายถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยรวม (net state of immunosuppression) ซึ่งเป็นผลรวมของการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ปัจจัยพื้นฐานของโฮสต์ และการสัมผัสต่างๆ ว่าเป็นตัวกำหนดความเสี่ยงโดยรวมของการติดเชื้อ และพวกเขายังได้ระบุช่วงเวลาที่สามารถทำซ้ำได้ซึ่งเชื้อโรคที่เด่นจะเปลี่ยนแปลงไปตลอดหลายเดือนหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ เนื่องจากการกดภูมิคุ้มกันยังทำให้การตอบสนองต่อการอักเสบลดลง สัญญาณปกติของการติดเชื้ออาจไม่ชัดเจน ทำให้การรับรู้ซับซ้อนขึ้น สารที่เกี่ยวข้องเฉพาะ (เช่น calcineurin inhibitors และ antiproliferative หรือ depleting agents) จะกำหนดว่าแขนงใดของภูมิคุ้มกันได้รับผลกระทบมากที่สุด และดังนั้นเชื้อฉวยโอกาสใดมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นมากที่สุด

Clinical relevance

การติดเชื้อฉวยโอกาสเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ และการแสดงอาการที่ลดลงหรือไม่เป็นไปตามปกติ ซึ่งเป็นเหตุผลที่โครงการปลูกถ่ายอวัยวะจัดโครงสร้างการเฝ้าระวังและกลยุทธ์การป้องกันตามช่วงเวลาที่คาดการณ์ไว้ ข้อมูลนี้อธิบายกรอบแนวคิดของการติดเชื้อฉวยโอกาสในการปลูกถ่ายอวัยวะและมีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาเท่านั้น ไม่ได้ให้ขั้นตอนการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาระและชนิดของการติดเชื้อฉวยโอกาสแตกต่างกันไปตามอวัยวะที่ปลูกถ่าย ความเข้มข้นของการกดภูมิคุ้มกัน สถานะซีรัมของผู้บริจาคและผู้รับ และการใช้ยาป้องกัน รูปแบบเวลาแบบคลาสสิกจะจัดให้การติดเชื้อในโรงพยาบาล การติดเชื้อจากการผ่าตัด และการติดเชื้อที่มาจากผู้บริจาคอยู่ในเดือนแรก การติดเชื้อฉวยโอกาสและการติดเชื้อที่กระตุ้นซ้ำ เช่น cytomegalovirus และ Pneumocystis อยู่ในช่วงกลาง และการติดเชื้อที่ได้รับจากชุมชนและการติดเชื้อไวรัสที่เกิดขึ้นภายหลัง ตามที่อธิบายไว้ในวรรณกรรมโรคติดเชื้อจากการปลูกถ่ายอวัยวะ

History

กรอบแนวคิดของการติดเชื้อฉวยโอกาสในการปลูกถ่ายอวัยวะพัฒนาควบคู่ไปกับการกดภูมิคุ้มกันสมัยใหม่ บันทึกของ Rubin และ Fishman เกี่ยวกับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยรวมและช่วงเวลาการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ ซึ่งพัฒนาขึ้นในช่วงทศวรรษ 1980 และ 1990 และได้รับการปรับปรุงในบทวิจารณ์ภายหลัง ได้มอบแบบจำลองที่ยั่งยืนให้แก่แพทย์ในการคาดการณ์ว่าควรคาดหวังการติดเชื้อใดและเมื่อใด ซึ่งในทางกลับกันได้กำหนดการออกแบบการป้องกัน

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Philip F. Halloran

Seminal works

• fishman-rubin-1998
• fishman-2007

Frequently asked questions

อะไรคือสิ่งที่ทำให้การติดเชื้อเป็น 'ฉวยโอกาส' หลังการปลูกถ่ายอวัยวะ?

เกิดจากสิ่งมีชีวิตที่แทบไม่เป็นอันตรายต่อผู้ที่มีสุขภาพดี แต่ใช้ประโยชน์จากภูมิคุ้มกันที่อ่อนแอลงซึ่งเกิดจากยาต้านการปฏิเสธ มักจะโดยการกระตุ้นซ้ำของการติดเชื้อแฝง หรือถูกนำเข้ามาพร้อมกับอวัยวะผู้บริจาค

เหตุใดช่วงเวลาของการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะจึงมีความสำคัญทางคลินิก?

ความเสี่ยงที่แตกต่างกันจะเด่นชัดในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน ดังนั้นเชื้อโรคที่น่าจะเป็นไปตามช่วงเวลาที่สามารถระบุได้ การทราบว่าผู้ป่วยอยู่ในช่วงใดของช่วงเวลานั้นช่วยกำหนดว่าการติดเชื้อฉวยโอกาสใดมีความเป็นไปได้มากที่สุด