โรคเม็ดเลือดแดงแตก: ความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO และ Rh

โรคเม็ดเลือดแดงแตกในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด (HDFN) เกิดขึ้นเมื่อแอนติบอดีของมารดาผ่านรกและทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดที่มารดาไม่มีแอนติเจนบนผิวเซลล์ ความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO และ Rh(D) เป็นสาเหตุหลัก: การสลายของเม็ดเลือดแดงที่เกิดขึ้นจะเร่งการผลิตบิลิรูบินและอาจทำให้เกิดภาวะโลหิตจางรุนแรงก่อนคลอด และภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงอย่างรวดเร็วและชัดเจนหลังคลอด

Definition

โรคเม็ดเลือดแดงแตกในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดเป็นภาวะภูมิคุ้มกันต่างชนิด (alloimmune condition) ซึ่งแอนติบอดี IgG ของมารดาต่อแอนติเจนของเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารก (ที่สำคัญที่สุดคือ Rh(D) และในระบบ ABO คือ anti-A หรือ anti-B) ผ่านรกและทำให้เกิดการทำลายเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดโดยกลไกภูมิคุ้มกัน ซึ่งนำไปสู่ภาวะโลหิตจางและภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงชนิดไม่จับกับโปรตีนที่เร่งขึ้น

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพื้นฐานทางภูมิคุ้มกันของโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากหมู่เลือด ABO และ Rh ความแตกต่างระหว่างรูปแบบ ABO ที่มักไม่รุนแรงและรูปแบบ Rh(D) ที่เคยรุนแรงในอดีต บทบาทของการแพ้ของมารดา และตำแหน่งของ HDFN ในบรรดาสาเหตุของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิด บทความนี้เป็นภาพรวมอ้างอิงของกลไกและหลักฐาน ไม่ใช่แนวปฏิบัติสำหรับการดูแลก่อนคลอดหรือหลังคลอด

Core questions

• ความไม่เข้ากันของหมู่เลือดมารดา-ทารกในครรภ์นำไปสู่การทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงได้อย่างไร?
• เหตุใดโรคเม็ดเลือดแดงแตก Rh(D) จึงมักรุนแรงกว่าความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO?
• การแพ้ของมารดาเกิดขึ้นได้อย่างไร และการให้ยาป้องกัน Anti-D เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้อย่างไร?
• การสลายของเม็ดเลือดแดงใน HDFN เร่งการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินในทารกแรกเกิดได้อย่างไร?

Key concepts

• การสร้างภูมิคุ้มกันต่างชนิด (การแพ้ของมารดา)
• ความไม่เข้ากันของ Rh(D)
• ความไม่เข้ากันของ ABO
• การถ่ายทอดแอนติบอดี IgG ผ่านรก
• การทดสอบแอนติโกลบูลินโดยตรง (Coombs)
• ภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์และภาวะบวมน้ำในทารก
• การให้ยาป้องกันอิมมูโนโกลบูลิน Anti-D
• ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงจากการสลายของเม็ดเลือดแดงที่เร่งขึ้น

Mechanisms

เมื่อมารดาไม่มีแอนติเจนของเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ทารกในครรภ์มี การสัมผัสกับเซลล์ของทารก (สำหรับ Rh(D) มักเกิดขึ้นเมื่อคลอดหรือเหตุการณ์อื่นที่ทำให้เกิดการแพ้) อาจกระตุ้นการผลิตแอนติบอดี IgG ของมารดา ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป แอนติบอดี IgG เหล่านี้จะผ่านรก จับกับเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารก และทำเครื่องหมายให้ถูกทำลาย ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์ ซึ่งในกรณีที่รุนแรงจะนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปริมาณเลือดออกสูง (high-output failure) และภาวะบวมน้ำในทารก (hydrops) ความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO แตกต่างกัน: แอนติบอดี anti-A และ anti-B ที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติอาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ครั้งแรก แต่โรคนี้มักไม่รุนแรงกว่า เนื่องจากแอนติเจนที่เกี่ยวข้องมีการแสดงออกบนเซลล์ของทารกในครรภ์เพียงเล็กน้อย และยังพบในเนื้อเยื่ออื่น ๆ ที่ดูดซับแอนติบอดี หลังคลอด การสลายของเม็ดเลือดแดงที่ดำเนินอยู่อย่างต่อเนื่องจะเพิ่มการผลิตบิลิรูบินอย่างรวดเร็ว ในขณะที่การกำจัดของตับยังไม่สมบูรณ์ ดังนั้นภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงใน HDFN จึงอาจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อิมมูโนโกลบูลิน Anti-D ที่ให้กับมารดา Rh-negative จะป้องกันการแพ้และช่วยลดความรุนแรงของโรค Rh ได้อย่างมาก

Clinical relevance

HDFN เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่ทำให้เกิดภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิดที่เกิดขึ้นเร็วและรุนแรง และภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์ การป้องกันด้วยการให้ยาป้องกัน Anti-D เป็นหนึ่งในความสำเร็จที่สำคัญของการแพทย์ปริกำเนิด บทความนี้สรุปภูมิคุ้มกันวิทยาและหลักฐานอ้างอิง การคัดกรองก่อนคลอด การเฝ้าระวังทารกในครรภ์ และการตัดสินใจในการดูแลทารกแรกเกิดเป็นเรื่องทางคลินิกที่อยู่ภายใต้แนวปฏิบัติและไม่ได้ให้ไว้เป็นคำแนะนำในที่นี้

Epidemiology

การให้ยาป้องกันภูมิคุ้มกัน Anti-D ตามปกติได้ลดอุบัติการณ์ของโรคเม็ดเลือดแดงแตก Rh(D) ที่รุนแรงลงอย่างเห็นได้ชัดในสถานที่ที่มีการให้บริการ ทำให้ความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO และแอนติบอดีต่อแอนติเจนของเซลล์เม็ดเลือดแดงอื่น ๆ กลายเป็นปัจจัยที่มีส่วนสำคัญมากขึ้น ภาระโดยรวมของ HDFN ที่รุนแรงยังคงสูงขึ้นในพื้นที่ที่การคัดกรองก่อนคลอดและการป้องกันเข้าถึงได้น้อยกว่า

Evidence & guidelines

บทวิจารณ์โดย de Haas และคณะ และโดย Moise สรุปภูมิคุ้มกันวิทยาทางโลหิตวิทยา การคัดกรอง และการจัดการก่อนคลอดของ HDFN รวมถึงบทบาทของการให้ยาป้องกัน Anti-D และการเฝ้าระวังทารกในครรภ์ แนวทางการจัดการภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงของ American Academy of Pediatrics ถือว่าโรคเม็ดเลือดแดงแตก รวมถึงภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันต่างชนิด เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อความเป็นพิษต่อระบบประสาทที่ส่งผลต่อเกณฑ์บิลิรูบินในทารกแรกเกิด โปรโตคอลก่อนคลอดเฉพาะและเกณฑ์สำหรับทารกแรกเกิดเป็นของแหล่งข้อมูลเหล่านั้นและไม่ได้นำมากล่าวซ้ำในที่นี้

History

การตระหนักถึงโรคเม็ดเลือดแดงแตก Rh และ erythroblastosis fetalis ในทศวรรษ 1930 และ 1940 ตามมาด้วยการพัฒนาและการนำอิมมูโนโกลบูลิน Anti-D มาใช้ในการป้องกันในช่วงปลายทศวรรษ 1960 ได้เปลี่ยนสาเหตุที่เคยพบบ่อยของการเสียชีวิตและความพิการของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดให้กลายเป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ส่วนใหญ่ ความก้าวหน้าในการประเมินภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์และการถ่ายเลือดในมดลูกได้ปรับปรุงผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ได้รับผลกระทบให้ดีขึ้นอีกด้วย

Debates

ควรเฝ้าระวังและจัดการการตั้งครรภ์ที่มีการสร้างภูมิคุ้มกันต่างชนิดต่อเซลล์เม็ดเลือดแดงอย่างไร?

แนวทางในการเฝ้าระวังภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์ก่อนคลอดและช่วงเวลาของการแทรกแซงได้พัฒนาไปพร้อมกับเทคนิคที่ไม่รุกราน และการจัดการการตั้งครรภ์ที่มีการสร้างภูมิคุ้มกันต่างชนิดยังคงเป็นสาขาของการปฏิบัติเฉพาะทางที่กำลังพัฒนา ไม่ใช่โปรโตคอลที่ตายตัวเพียงอย่างเดียว

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

เหตุใดความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO จึงมักไม่รุนแรงเท่าโรค Rh?

แอนติเจน A และ B มีการแสดงออกบนเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์เพียงเล็กน้อย และยังพบในเนื้อเยื่ออื่น ๆ ที่ดูดซับแอนติบอดี ดังนั้นการสลายของเม็ดเลือดแดงจาก ABO จึงมีแนวโน้มที่จะรุนแรงน้อยกว่า ในขณะที่แอนติบอดี Rh(D) ทำให้เกิดการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงที่รุนแรงและดำเนินไปอย่างต่อเนื่องมากกว่า

อิมมูโนโกลบูลิน Anti-D ป้องกันโรคเม็ดเลือดแดงแตก Rh ได้อย่างไร?

Anti-D ที่ให้กับมารดา Rh-negative จะกำจัดเซลล์ Rh-positive ของทารกในครรภ์ก่อนที่ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะถูกกระตุ้นให้แพ้เซลล์เหล่านั้น ซึ่งจะป้องกันการก่อตัวของแอนติบอดีที่จะโจมตีเซลล์เม็ดเลือดแดงในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป