ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด (HDFN) ซึ่งในอดีตเรียกว่า erythroblastosis fetalis คือการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดโดยแอนติบอดี IgG ของมารดาที่ข้ามผ่านรก โดยทั่วไปแล้วเกิดจากแอนติบอดี anti-D ของมารดาเมื่อมารดา RhD-negative เกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อเซลล์เม็ดเลือดแดง RhD-positive ของทารกในครรภ์ แต่แอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดแดงอื่นๆ รวมถึงแอนติบอดีในระบบ ABO ก็สามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้เช่นกัน ภาวะนี้มีความรุนแรงตั้งแต่ภาวะโลหิตจางและดีซ่านเล็กน้อย ไปจนถึงภาวะโลหิตจางรุนแรงในทารกในครรภ์ร่วมกับภาวะบวมน้ำ (hydrops)

Definition

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด คือภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันที่เกิดจากแอนติบอดี IgG ของมารดาต่อแอนติเจนบนเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกข้ามผ่านรกและทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิด โดยทั่วไปแล้วเกิดจากความไม่เข้ากันของ RhD

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมพื้นฐานทางภูมิคุ้มกันของ HDFN ได้แก่ การสร้างแอนติบอดีของมารดา (maternal alloimmunization) และการส่งผ่านแอนติบอดี IgG ข้ามรก แอนติบอดีที่มักเป็นสาเหตุ (โดยเฉพาะ anti-D และแอนติบอดี ABO) ความหลากหลายของอาการตั้งแต่ดีซ่านเล็กน้อยไปจนถึงภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์ (hydrops fetalis) และหลักการป้องกันการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน RhD ด้วยอิมมูโนโกลบูลิน anti-D เนื้อหานี้เป็นหัวข้ออ้างอิง ไม่ใช่แนวทางการจัดการรักษา

Core questions

• การสร้างแอนติบอดีของมารดา (maternal alloimmunization) นำไปสู่การทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ได้อย่างไร?
• เหตุใด anti-D จึงเป็นสาเหตุคลาสสิกของ HDFN ที่รุนแรง?
• HDFN จาก ABO แตกต่างจาก HDFN จาก Rh ในด้านความรุนแรงอย่างไร?
• อิมมูโนโกลบูลิน anti-D ป้องกันการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน RhD ด้วยหลักการใด?

Key concepts

• การสร้างแอนติบอดีของมารดา (Maternal alloimmunization)
• การส่งผ่าน IgG ข้ามรก (Transplacental IgG transfer)
• ความไม่เข้ากันของ RhD และ anti-D (RhD incompatibility and anti-D)
• HDFN จาก ABO (ABO HDFN)
• ภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์ (Hydrops fetalis)
• ภาวะดีซ่านและบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิด (Neonatal jaundice and hyperbilirubinemia)
• การให้ภูมิคุ้มกัน anti-D (Rh) เพื่อป้องกัน (Anti-D (Rh) immunoprophylaxis)

Mechanisms

เมื่อเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ที่มีแอนติเจนที่ได้รับมาจากบิดาซึ่งมารดาไม่มี เข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดา มารดาอาจสร้างแอนติบอดี IgG (alloantibodies) เนื่องจาก IgG สามารถข้ามผ่านรกได้ แอนติบอดีเหล่านี้จึงสามารถจับกับเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป (หรือครั้งเดียวกัน) และทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกนอกหลอดเลือด (extravascular hemolysis) ซึ่งนำไปสู่ภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์ และหลังคลอดจะเกิดภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (hyperbilirubinemia) เนื่องจากทารกแรกเกิดกำจัดเซลล์ที่ถูกเคลือบด้วยแอนติบอดี ภาวะโลหิตจางรุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปริมาณเลือดส่งออกสูง (high-output failure) และภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์ (hydrops fetalis) RhD เป็นแอนติเจนที่กระตุ้นภูมิคุ้มกันได้มากที่สุดและเป็นสาเหตุคลาสสิก ภาวะ HDFN จาก ABO มักจะมีความรุนแรงน้อยกว่าเนื่องจากแอนติบอดีและการแสดงออกของแอนติเจนแตกต่างกัน การทดสอบ antiglobulin test สามารถตรวจจับแอนติบอดีของมารดาและการเคลือบแอนติบอดีบนเซลล์ของทารกในครรภ์/ทารกแรกเกิด และการตระหนักว่าสามารถป้องกันการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน RhD ได้นำไปสู่การให้ภูมิคุ้มกัน anti-D immunoglobulin เพื่อป้องกัน

Clinical relevance

HDFN เป็นตัวอย่างสำคัญที่แสดงให้เห็นว่าการสร้างแอนติบอดีต่อหมู่เลือด (blood-group alloimmunization) ทำให้เกิดโรคผ่านรกได้อย่างไร และการป้องกันด้วยการให้ภูมิคุ้มกัน anti-D (anti-D immunoprophylaxis) ถือเป็นหนึ่งในความสำเร็จที่สำคัญของอิมมูโนโลยีทางโลหิตวิทยา (immunohematology) เนื้อหานี้อธิบายภูมิคุ้มกันวิทยาพื้นฐานและหลักการป้องกัน โดยไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับปริมาณยา หรือการจัดการทางสูติกรรมหรือทารกแรกเกิดแบบรายบุคคล

Epidemiology

ภาวะ Rh HDFN ที่รุนแรงลดลงอย่างมากในสถานการณ์ที่มีการให้ภูมิคุ้มกัน anti-D เป็นประจำ ซึ่งช่วยลดการสร้างแอนติบอดี RhD ได้อย่างชัดเจน ความไม่เข้ากันของ ABO เป็นสาเหตุที่พบบ่อยกว่าแต่โดยทั่วไปแล้วมีความรุนแรงน้อยกว่าของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิด และ HDFN จากแอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดแดงอื่นๆ ยังคงมีอยู่ ดังนั้นการคัดกรองแอนติบอดีก่อนคลอดจึงยังคงมีความสำคัญ

History

Levine และ Stetson ในช่วงปลายทศวรรษ 1930 และ Landsteiner และ Wiener ในทศวรรษ 1940 ได้เชื่อมโยงภาวะนี้กับความไม่เข้ากันของ Rh โดยอธิบาย erythroblastosis fetalis ว่าเป็นการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของมารดาต่อเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ การทดสอบ antiglobulin test โดย Coombs, Mourant และ Race (1945) ช่วยให้สามารถตรวจจับแอนติบอดีที่เป็นสาเหตุได้ และการพัฒนา anti-D immunoglobulin ในทศวรรษ 1960 ซึ่งได้รับการประเมินในการทดลองที่สรุปในภายหลังใน systematic reviews ทำให้การป้องกันการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน RhD เป็นไปได้

Key figures

• Philip Levine
• Karl Landsteiner
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Robin Coombs

Seminal works

• coombs-1945
• crowther-2013
• avent-2000

Frequently asked questions

เหตุใดโรคเม็ดเลือดแดงแตกจาก Rh มักไม่ส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ครั้งแรก?

โดยทั่วไปแล้ว การกระตุ้นภูมิคุ้มกันมักเกิดขึ้นเมื่อเซลล์ RhD-positive ของทารกในครรภ์เข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดา ซึ่งมักจะเกิดขึ้นในช่วงใกล้คลอด ดังนั้น anti-D ของมารดาที่เกิดขึ้นจึงมักส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ RhD-positive ครั้งต่อไปมากกว่า

โรคเม็ดเลือดแดงแตกจาก ABO ในทารกแรกเกิดมักจะรุนแรงหรือไม่?

HDFN จาก ABO โดยทั่วไปแล้วมีความรุนแรงน้อยกว่าโรคจาก Rh และมักทำให้เกิดภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดมากกว่าภาวะโลหิตจางรุนแรงในทารกในครรภ์ แม้ว่าจะพบได้บ่อยกว่าเนื่องจากความไม่เข้ากันของ ABO ระหว่างมารดาและทารกในครรภ์เกิดขึ้นบ่อยครั้ง