ภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์

ภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ (unconjugated หรือ indirect hyperbilirubinemia) เป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยในภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิด ซึ่งสะท้อนถึงการสะสมของบิลิรูบินที่ละลายในไขมันและจับกับอัลบูมินที่ยังไม่ถูกจับกับกลูคูโรไนด์โดยตับ ภาวะนี้มีตั้งแต่ภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยาที่ไม่เป็นอันตราย ซึ่งพบในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ ไปจนถึงภาวะที่สูงผิดปกติที่ต้องได้รับการประเมินและรักษา เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะบิลิรูบินเป็นพิษต่อระบบประสาท

Definition

ภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์คือการที่ระดับบิลิรูบินชนิด indirect (unconjugated) ในเลือดสูงขึ้น ในทารกแรกเกิด ภาวะนี้เกิดจากการผลิตบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้น ร่วมกับความสามารถในการจับกับกลูคูโรไนด์ของตับที่จำกัด และการไหลเวียนของสารในลำไส้และตับที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของช่วงต้นของชีวิต

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงการสร้างและการจัดการบิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ในทารกแรกเกิด ความแตกต่างระหว่างภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยาและภาวะดีซ่านที่ผิดปกติ ภาวะดีซ่านที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และภาวะดีซ่านจากน้ำนมแม่ และบทบาทของระดับบิลิรูบินตามชั่วโมงในการประเมินความเสี่ยง บทความนี้กล่าวถึงแนวคิดเหล่านี้เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง โดยเกณฑ์การรักษาจะกำหนดโดยแนวทางปฏิบัติทางคลินิกและไม่ได้ระบุไว้เป็นคำแนะนำในที่นี้

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยาและภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ที่ผิดปกติ?
• ภาวะดีซ่านจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และภาวะดีซ่านจากน้ำนมแม่แตกต่างกันอย่างไรในด้านกลไกและช่วงเวลา?
• ทำไมบิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์จึงเป็นส่วนใหญ่ของภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิด แทนที่จะเป็นบิลิรูบินชนิดจับกับกลูคูโรไนด์?
• จะประเมินความเสี่ยงของภาวะบิลิรูบินสูงอย่างมีนัยสำคัญในภายหลังก่อนจำหน่ายได้อย่างไร?

Key concepts

• บิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ (indirect)
• ภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยา
• ภาวะดีซ่านจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ (การได้รับนมไม่เพียงพอ)
• ภาวะดีซ่านจากน้ำนมแม่
• การไหลเวียนของสารในลำไส้และตับ
• การจับกับกลูคูโรไนด์โดย UGT1A1 และความไม่สมบูรณ์ของเอนไซม์
• แผนภูมิโนโมแกรมบิลิรูบินตามชั่วโมง
• การจับกับอัลบูมินและส่วนของบิลิรูบินที่ไม่จับกับโปรตีน

Mechanisms

บิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ถูกสร้างขึ้นเมื่อฮีมในเซลล์เม็ดเลือดแดงถูกสลาย ในทารกแรกเกิด มวลเม็ดเลือดแดงที่สูงขึ้นและอายุขัยของเม็ดเลือดแดงที่สั้นลงทำให้การผลิตเพิ่มขึ้น ในขณะที่ความไม่สมบูรณ์ของเอนไซม์ UDP-glucuronosyltransferase (UGT1A1) ในตับจำกัดการจับกับกลูคูโรไนด์และการขับออก บิลิรูบินที่อยู่ในลำไส้แล้วสามารถถูกแยกออกจากกลูคูโรไนด์โดยเอนไซม์เบต้า-กลูคูโรนิเดสในลำไส้และถูกดูดซึมกลับ ทำให้ภาระเพิ่มขึ้นผ่านการไหลเวียนของสารในลำไส้และตับ ซึ่งเป็นกระบวนการที่รุนแรงขึ้นเมื่อการเคลื่อนที่ของลำไส้ช้าหรือการให้อาหารไม่เหมาะสม ภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยาแสดงถึงความสมดุลของปัจจัยการเจริญเติบโตเหล่านี้และมักจะหายได้เอง ภาวะดีซ่านจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สะท้อนถึงการได้รับนมไม่เพียงพอร่วมกับการรีไซเคิลสารในลำไส้และตับที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่ภาวะดีซ่านจากน้ำนมแม่เป็นการเพิ่มขึ้นที่เกิดขึ้นภายหลังและยาวนานกว่า ซึ่งเกิดจากปัจจัยในน้ำนมแม่ ชนิดที่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิกคือส่วนที่เล็ก ไม่จับกับโปรตีน และละลายในไขมัน ซึ่งไม่ได้จับกับอัลบูมิน และสามารถเข้าสู่สมองได้

Clinical relevance

ภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ส่วนใหญ่เป็นภาวะทางสรีรวิทยาและหายได้เองโดยไม่เป็นอันตราย แต่การแยกแยะภาวะนี้ออกจากภาวะที่สูงผิดปกติเป็นสิ่งสำคัญในการประเมินทารกแรกเกิด เนื่องจากภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ที่รุนแรงเป็นสาเหตุของภาวะบิลิรูบินเป็นพิษต่อระบบประสาท บทความนี้อธิบายสรีรวิทยาพื้นฐานและแนวคิดการประเมินความเสี่ยงเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง การระบุว่าทารกคนใดต้องการการประเมินหรือการรักษาเป็นการตัดสินใจทางคลินิกที่อยู่ภายใต้แนวทางปฏิบัติปัจจุบันและไม่ได้ให้ไว้เป็นคำแนะนำในที่นี้

Epidemiology

ภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์และภาวะดีซ่านที่มองเห็นได้เกิดขึ้นในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ในช่วงสัปดาห์แรก ภาวะบิลิรูบินสูงอย่างมีนัยสำคัญที่ต้องได้รับการรักษานั้นพบน้อยกว่ามาก ระดับบิลิรูบินตามชั่วโมงก่อนจำหน่าย ซึ่งอธิบายโดย Bhutani และคณะ ได้แบ่งทารกแรกเกิดออกเป็นโซนความเสี่ยงสำหรับการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในภายหลังและให้ข้อมูลสำหรับการติดตามผล

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติของ American Academy of Pediatrics (2004; แก้ไข 2022) กล่าวถึงการประเมินบิลิรูบินก่อนจำหน่ายที่เป็นสากลและการจัดการตามความเสี่ยงสำหรับทารกที่มีอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ขึ้นไป แผนภูมิโนโมแกรมบิลิรูบินตามชั่วโมงที่พัฒนาโดย Bhutani และคณะ เป็นพื้นฐานเชิงประจักษ์สำหรับการแบ่งชั้นความเสี่ยง เกณฑ์ตัวเลขเฉพาะสำหรับการส่องไฟและการเปลี่ยนถ่ายเลือดเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางปฏิบัติเหล่านั้นและขึ้นอยู่กับอายุครรภ์และปัจจัยเสี่ยง ซึ่งไม่ได้ระบุไว้ในที่นี้

History

การตระหนักว่าภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดมักเป็นผลที่ไม่เป็นอันตรายและหายได้เองจากสรีรวิทยาการเจริญเติบโต ซึ่งแตกต่างจากการเพิ่มขึ้นที่เป็นอันตรายที่พบในโรคเม็ดเลือดแดงแตก ได้รับการพัฒนาอย่างชัดเจนตลอดศตวรรษที่ยี่สิบ งานวิจัยในช่วงปลายศตวรรษที่ยี่สิบเกี่ยวกับการประเมินความเสี่ยงก่อนจำหน่าย ซึ่งเป็นตัวอย่างโดยแผนภูมิโนโมแกรมบิลิรูบินตามชั่วโมง ได้เปลี่ยนการดูแลทารกแรกเกิดไปสู่การคัดกรองอย่างเป็นระบบเพื่อระบุทารกส่วนน้อยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะบิลิรูบินสูงอย่างรุนแรง

Debates

การคัดกรองบิลิรูบินควรเป็นสากลหรือไม่?

การตรวจบิลิรูบินตามชั่วโมงก่อนจำหน่ายช่วยให้ระบุทารกที่มีความเสี่ยงต่อภาวะบิลิรูบินสูงอย่างรุนแรงได้ดีขึ้น แต่ความสมดุลระหว่างประโยชน์ ค่าใช้จ่าย และการรักษาที่อาจมากเกินไปจากการคัดกรองสากลยังคงเป็นที่ถกเถียงและได้กำหนดคำแนะนำแนวทางปฏิบัติที่ต่อเนื่องกัน

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Vinod K. Bhutani
• Thomas B. Newman
• Phyllis A. Dennery

Seminal works

• dennery-2001
• bhutani-1999
• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะดีซ่านจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และภาวะดีซ่านจากน้ำนมแม่?

ภาวะดีซ่านจากการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ปรากฏขึ้นในช่วงต้นและเชื่อมโยงกับการได้รับนมไม่เพียงพอร่วมกับการดูดซึมบิลิรูบินจากลำไส้กลับเพิ่มขึ้น ในขณะที่ภาวะดีซ่านจากน้ำนมแม่ปรากฏขึ้นภายหลังและเป็นการเพิ่มขึ้นที่ยาวนานกว่าและโดยทั่วไปไม่เป็นอันตราย ซึ่งเกิดจากปัจจัยในน้ำนมแม่ที่สมบูรณ์

ทำไมภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่จึงเป็นชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์?

เอนไซม์จับกับกลูคูโรไนด์ของบิลิรูบินในตับของทารกแรกเกิดยังไม่สมบูรณ์ ในขณะที่การผลิตบิลิรูบินสูง ดังนั้นบิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ (indirect) จึงสะสมเร็วกว่าที่จะถูกจับกับกลูคูโรไนด์และขับออกได้