การส่องไฟรักษาและการถ่ายเปลี่ยนเลือด

การส่องไฟรักษาและการถ่ายเปลี่ยนเลือดเป็นการรักษาหลักสองวิธีในการลดระดับบิลิรูบินในภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิด การส่องไฟรักษาใช้แสงที่มองเห็นได้เพื่อเปลี่ยนบิลิรูบินให้อยู่ในรูปที่ละลายน้ำได้ ซึ่งสามารถขับออกได้โดยไม่ต้องผ่านกระบวนการคอนจูเกชัน ส่วนการถ่ายเปลี่ยนเลือดจะกำจัดบิลิรูบินและเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ถูกเคลือบด้วยแอนติบอดีออกไปโดยตรง และสงวนไว้สำหรับภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงที่รุนแรงหรือเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

Definition

การส่องไฟรักษาคือการประยุกต์ใช้แสงที่มองเห็นได้ในเชิงบำบัด โดยทั่วไปอยู่ในช่วงสเปกตรัมสีน้ำเงิน-เขียว เพื่อเปลี่ยนบิลิรูบินที่ยังไม่ผ่านการคอนจูเกตในผิวหนังให้เป็นโฟโตโปรดักต์ที่ละลายน้ำได้ ซึ่งสามารถขับออกทางน้ำดีและปัสสาวะได้โดยไม่ต้องผ่านกระบวนการคอนจูเกชันที่ตับ การถ่ายเปลี่ยนเลือดเป็นกระบวนการที่นำเลือดของทารกแรกเกิดออกทีละน้อยและแทนที่ด้วยเลือดของผู้บริจาค ซึ่งเป็นการกำจัดบิลิรูบิน แอนติบอดี และเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ถูกกระตุ้นออกไปโดยตรง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมพื้นฐานทางกายภาพและสรีรวิทยาของการส่องไฟรักษา (การเกิดโฟโตไอโซเมอไรเซชันและการเปลี่ยนโครงสร้างของบิลิรูบิน) และการถ่ายเปลี่ยนเลือด ความสัมพันธ์ของแต่ละวิธีกับความรุนแรงของโรค และบทบาทในการจัดการภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง โดยจะอธิบายว่าวิธีการเหล่านี้ทำงานอย่างไรในฐานะความรู้พื้นฐาน ไม่ได้ให้การตั้งค่าความเข้มแสง เกณฑ์การรักษา หรือคำแนะนำขั้นตอนการปฏิบัติ

Core questions

• แสงลดบิลิรูบินได้อย่างไรโดยไม่ต้องผ่านกระบวนการคอนจูเกชันที่ตับ?
• อะไรเป็นตัวกำหนดประสิทธิภาพของการส่องไฟรักษา?
• เมื่อใดที่ใช้การถ่ายเปลี่ยนเลือดแทนการส่องไฟรักษาเพียงอย่างเดียว?
• การถ่ายเปลี่ยนเลือดทำอะไรได้บ้างที่การส่องไฟรักษาทำไม่ได้?

Key concepts

• การเกิดโฟโตไอโซเมอไรเซชันของบิลิรูบิน
• การเกิดโครงสร้างไอโซเมอไรเซชัน (การสร้างลูมิรูบิน)
• โฟโตออกซิเดชัน
• สเปกตรัมและความเข้มแสง (ปริมาณ)
• พื้นที่ผิวร่างกายทั้งหมดที่สัมผัส
• การถ่ายเปลี่ยนเลือด
• การถ่ายเปลี่ยนเลือดปริมาตรสองเท่า
• การส่องไฟรักษาแบบเข้มข้นเทียบกับการส่องไฟรักษาแบบทั่วไป

Mechanisms

การส่องไฟรักษาทำงานโดยการส่งแสงที่ถูกดูดซับโดยบิลิรูบินในผิวหนัง ซึ่งกระตุ้นปฏิกิริยาโฟโตเคมี: การเกิดคอนฟิกูเรชันไอโซเมอไรเซชันแบบผันกลับได้ และการเกิดโครงสร้างไอโซเมอไรเซชันแบบผันกลับไม่ได้ไปเป็นลูมิรูบิน รวมถึงการมีส่วนร่วมเล็กน้อยจากการเกิดโฟโตออกซิเดชัน โฟโตโปรดักต์เหล่านี้ละลายน้ำได้ดีกว่าบิลิรูบินดั้งเดิม และสามารถขับออกทางน้ำดีและปัสสาวะได้โดยไม่ต้องผ่านการคอนจูเกชันโดยตับก่อน ซึ่งเป็นการข้ามขั้นตอนจำกัดอัตราที่ยังไม่สมบูรณ์ในทารกแรกเกิด ประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับความยาวคลื่นเป็นหลัก (แสงสีน้ำเงิน-เขียวที่ทับซ้อนกับจุดสูงสุดของการดูดซับของบิลิรูบินมีประสิทธิภาพมากที่สุด) ความเข้มแสงที่ส่งออกไป และพื้นที่ผิวร่างกายที่สัมผัส ในทางตรงกันข้าม การถ่ายเปลี่ยนเลือดจะกำจัดบิลิรูบินออกจากระบบไหลเวียนโลหิตพร้อมกับแอนติบอดีของมารดาและเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ถูกเคลือบด้วยแอนติบอดี และจึงมีความเกี่ยวข้องเป็นพิเศษในโรคโลหิตจางฮีโมไลติกที่รุนแรง วิธีนี้ออกฤทธิ์เร็วแต่เป็นการรุกรานมากกว่า และสงวนไว้สำหรับภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงที่รุนแรงที่สุดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา

Clinical relevance

การทำความเข้าใจว่าการส่องไฟรักษาและการถ่ายเปลี่ยนเลือดลดระดับบิลิรูบินได้อย่างไร จะช่วยให้เข้าใจว่าทำไมการส่องไฟรักษาจึงเป็นการรักษาด่านแรกที่ไม่รุกราน และทำไมการถ่ายเปลี่ยนเลือดจึงถูกสงวนไว้สำหรับโรคที่รุนแรง บทความนี้จะนำเสนอเกี่ยวกับกลไกและหลักฐานอ้างอิง การตัดสินใจที่จะเริ่มใช้วิธีการใดวิธีการหนึ่ง และเกณฑ์ที่ควบคุมการตัดสินใจนั้น เป็นการพิจารณาทางคลินิกที่กำหนดโดยแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน และไม่ได้ระบุไว้ในที่นี้

Epidemiology

การส่องไฟรักษาเป็นหนึ่งในการรักษาที่ใช้บ่อยที่สุดในการดูแลทารกแรกเกิด ในขณะที่การถ่ายเปลี่ยนเลือดไม่เป็นที่นิยมแล้วในกรณีที่มีการส่องไฟรักษาที่มีประสิทธิภาพและการป้องกันภาวะโลหิตจางฮีโมไลติกก่อนคลอด ซึ่งสงวนไว้สำหรับกรณีที่รุนแรงที่สุด เกณฑ์ที่พิจารณาใช้วิธีการแต่ละอย่างขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ อายุหลังคลอด และปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะพิษต่อระบบประสาท

Evidence & guidelines

บทความทบทวนโดย Maisels และ McDonagh อธิบายถึงโฟโตเคมีและการใช้การส่องไฟรักษาทางคลินิก และแนวทางปฏิบัติของ American Academy of Pediatrics (2004; แก้ไขปี 2022) กำหนดเกณฑ์ตามอายุครรภ์และความเสี่ยงสำหรับการส่องไฟรักษาและการถ่ายเปลี่ยนเลือดในทารกที่มีอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ขึ้นไป เกณฑ์เหล่านี้และข้อกำหนดทางเทคนิคสำหรับการส่องไฟรักษาที่มีประสิทธิภาพเป็นของแหล่งข้อมูลเหล่านั้นและไม่ได้นำมากล่าวซ้ำในที่นี้

History

ผลของการลดบิลิรูบินด้วยแสงเป็นที่รู้จักในทศวรรษ 1950 หลังจากการสังเกตว่าแสงแดดและแสงสีน้ำเงินช่วยลดภาวะดีซ่านในห้องดูแลทารกแรกเกิด ซึ่งนำไปสู่การนำการส่องไฟรักษาทางคลินิกมาใช้ ก่อนหน้านี้มีการพัฒนาการถ่ายเปลี่ยนเลือดเพื่อรักษาโรคโลหิตจางฮีโมไลติกในทารกแรกเกิดที่รุนแรง ในทศวรรษต่อมา พื้นฐานทางโฟโตเคมีของการส่องไฟรักษาได้รับการชี้แจง เทคโนโลยีและแหล่งกำเนิดแสงได้รับการปรับปรุง และบทบาทสัมพัทธ์ของวิธีการทั้งสองเปลี่ยนไปเมื่อการป้องกันและการส่องไฟรักษาที่มีประสิทธิภาพช่วยลดความจำเป็นในการถ่ายเปลี่ยนเลือด

Debates

ประโยชน์และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการส่องไฟรักษาแบบเข้มข้นคืออะไร?

การส่องไฟรักษาแบบเข้มข้นช่วยลดบิลิรูบินได้เร็วกว่า แต่มีคำถามเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น โดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนดมาก ซึ่งกระตุ้นให้เกิดความสนใจในการใช้การส่องไฟรักษาที่เกณฑ์ที่เหมาะสม แทนที่จะใช้อย่างไม่เลือกปฏิบัติ

Key figures

• M. Jeffrey Maisels
• Antony F. McDonagh
• R. J. Cremer
• Jerold Lucey

Seminal works

• maisels-2008
• aap-2004
• kemper-2022

Frequently asked questions

การส่องไฟรักษาลดบิลิรูบินได้อย่างไร?

แสงที่ถูกดูดซับโดยบิลิรูบินในผิวหนังจะเปลี่ยนให้เป็นโฟโตโปรดักต์ที่ละลายน้ำได้ดีขึ้น ส่วนใหญ่ผ่านการเกิดโครงสร้างไอโซเมอไรเซชันไปเป็นลูมิรูบิน ซึ่งสามารถขับออกทางน้ำดีและปัสสาวะได้โดยไม่ต้องให้ตับผ่านกระบวนการคอนจูเกชันก่อน

เมื่อใดที่จำเป็นต้องใช้การถ่ายเปลี่ยนเลือดแทนการส่องไฟรักษา?

การถ่ายเปลี่ยนเลือดสงวนไว้สำหรับภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงที่รุนแรงหรือเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งมักพบในโรคโลหิตจางฮีโมไลติก เนื่องจากเป็นการกำจัดบิลิรูบินและเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ถูกเคลือบด้วยแอนติบอดีออกไปโดยตรง ในขณะที่การส่องไฟรักษาเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอในกรณีที่รุนแรงที่สุด