ภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์และโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกัน

ภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์คือการสะสมของของเหลวที่ผิดปกติในช่องว่างของทารกในครรภ์ตั้งแต่สองแห่งขึ้นไป และโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดเป็นหนึ่งในสาเหตุคลาสสิกของภาวะนี้ ซึ่งแอนติบอดีของมารดาจะผ่านรกและทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ ทั้งสองภาวะนี้แสดงให้เห็นว่ากลไกทางพยาธิสรีรวิทยาเพียงอย่างเดียวคือภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์ สามารถนำไปสู่ภาวะของเหลวเกินที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้อย่างไร

Definition

ภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์ (hydrops fetalis) คือการสะสมของของเหลวที่ผิดปกติในช่องว่างของทารกในครรภ์อย่างน้อยสองแห่ง (เช่น ภาวะบวมน้ำใต้ผิวหนัง ภาวะท้องมาน ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ) และโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดคือภาวะบวมน้ำหรือภาวะโลหิตจางที่เกิดจากแอนติบอดีของมารดา (โดยทั่วไปคือ anti-RhD) ที่ผ่านรกและทำให้เซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์แตก

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความของภาวะบวมน้ำและการแบ่งออกเป็นชนิดที่เกิดจากภูมิคุ้มกันและไม่เกิดจากภูมิคุ้มกัน กลไกของการสร้างแอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดแดง (red-cell alloimmunization) การตรวจหาภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์โดยไม่รุกรานด้วย Doppler ของหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลาง และบทบาทของ RhD อิมมูโนโกลบูลินในการป้องกัน บทความนี้เป็นหัวข้ออ้างอิงและไม่ได้ให้แนวทางการรักษา

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์ที่เกิดจากภูมิคุ้มกันและไม่เกิดจากภูมิคุ้มกัน?
• การสร้างแอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดแดงของมารดานำไปสู่ภาวะโลหิตจางและภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์ได้อย่างไร?
• จะตรวจหาภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์โดยไม่รุกรานได้อย่างไร?
• การป้องกันด้วย RhD อิมมูโนโกลบูลินได้เปลี่ยนแปลงระบาดวิทยาของโรคอย่างไร?

Key concepts

• ภาวะบวมน้ำในทารกในครรภ์ (ชนิดที่เกิดจากภูมิคุ้มกันเทียบกับไม่เกิดจากภูมิคุ้มกัน)
• การสร้างแอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดแดง (Red-cell alloimmunization)
• โรคเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด
• ภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์
• ความเร็วสูงสุดของกระแสเลือดในหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลาง
• การตรวจวัดสเปกตรัมของน้ำคร่ำ (Liley curve)
• การป้องกันด้วย RhD อิมมูโนโกลบูลิน

Mechanisms

ในโรคเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกัน มารดาที่ไวต่อสิ่งกระตุ้นจะสร้างแอนติบอดีชนิด IgG ต่อแอนติเจนของเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ที่มารดาไม่มี (ที่สำคัญที่สุดคือ RhD) แอนติบอดีเหล่านี้จะผ่านรกและทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง ภาวะโลหิตจางที่รุนแรงขึ้นจะกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูกเพื่อชดเชย และเมื่อรุนแรงมาก จะนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีปริมาณเลือดส่งออกสูง (high-output cardiac failure) การทำงานของตับผิดปกติ และความดันออนโคติกที่ลดลง ซึ่งทั้งหมดนี้ทำให้เกิดการสะสมของของเหลวในหลายช่องว่างซึ่งเป็นนิยามของภาวะบวมน้ำ ภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์สามารถอนุมานได้โดยไม่รุกรานจากการเพิ่มขึ้นของความเร็วสูงสุดของกระแสเลือดในหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลาง (middle cerebral artery peak systolic velocity) ซึ่งสะท้อนถึงความเร็วการไหลของเลือดที่เพิ่มขึ้นในภาวะโลหิตจาง (Mari et al., 2000)

Clinical relevance

การตระหนักถึงภาวะบวมน้ำและการตั้งครรภ์ที่มีการสร้างแอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดแดงเป็นพื้นฐานของการเฝ้าระวังภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์ก่อนคลอดและการป้องกันโรคเม็ดเลือดแดงแตก และความเข้าใจในภาวะเหล่านี้สนับสนุนการประเมินหลักฐานทางการแพทย์เกี่ยวกับทารกในครรภ์ บทความนี้อธิบายกลไกและการตรวจหา ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจส่วนบุคคลเกี่ยวกับการเฝ้าระวัง การถ่ายเลือด หรือการป้องกันด้วยภูมิคุ้มกัน

Epidemiology

การให้ RhD อิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกันเป็นประจำได้ลดการสร้างแอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดแดงและผลกระทบร้ายแรงในประเทศที่มีรายได้สูงอย่างเห็นได้ชัด ทำให้สาเหตุที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกันเป็นสาเหตุหลักของภาวะบวมน้ำในประชากรเหล่านั้น ในขณะที่โรคเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันยังคงเป็นสาเหตุสำคัญในพื้นที่ที่การป้องกันมีจำกัด (ACOG, 2017; Norton et al., 2015)

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มได้ยืนยันว่าการตรวจ Doppler ของหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลางมีความแม่นยำอย่างน้อยเท่ากับการเจาะน้ำคร่ำในการทำนายภาวะโลหิตจางรุนแรงในทารกในครรภ์ ซึ่งทำให้แนวปฏิบัติเปลี่ยนจากการตรวจวัดสเปกตรัมของน้ำคร่ำแบบรุกราน (Oepkes et al., 2006; อ้างอิงจาก Mari et al., 2000) SMFM ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการประเมินภาวะบวมน้ำที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกัน (Norton et al., 2015) และ ACOG กล่าวถึงการป้องกันการสร้างแอนติบอดีต่อ RhD (ACOG, 2017)

History

การตรวจวัดสเปกตรัมของน้ำคร่ำ ซึ่งนำเสนอโดย Liley ในปี 1961 ได้เป็นแนวทางในการจัดการการตั้งครรภ์ที่ไวต่อ Rh มานานโดยการประมาณความรุนแรงของการแตกของเม็ดเลือด การมาถึงของ RhD อิมมูโนโกลบูลินได้เปลี่ยนแปลงวงการโดยการป้องกันการไวต่อสิ่งกระตุ้นส่วนใหญ่ และตั้งแต่ปี 2000 เป็นต้นมา การตรวจ Doppler ของหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลางได้เข้ามาแทนที่การตรวจแบบรุกรานในการตรวจหาภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์ (Liley, 1961; Mari et al., 2000; Oepkes et al., 2006)

Key figures

• A. William Liley
• Giancarlo Mari

Seminal works

• liley-1961
• mari-2000
• oepkes-2006

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะบวมน้ำที่เกิดจากภูมิคุ้มกันและไม่เกิดจากภูมิคุ้มกัน?

ภาวะบวมน้ำที่เกิดจากภูมิคุ้มกันเกิดจากแอนติบอดีของมารดาที่ทำให้เซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์แตก ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง; ภาวะบวมน้ำที่ไม่เกิดจากภูมิคุ้มกันครอบคลุมสาเหตุอื่นๆ อีกมากมาย เช่น ภาวะหัวใจผิดปกติ ความผิดปกติของโครโมโซม การติดเชื้อ และภาวะโครงสร้างผิดปกติ และปัจจุบันเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของภาวะบวมน้ำในพื้นที่ที่มีการป้องกันด้วย RhD เป็นประจำ

จะตรวจหาภาวะโลหิตจางในทารกในครรภ์โดยไม่ต้องทำหัตถการรุกรานได้อย่างไร?

ความเร็วสูงสุดของกระแสเลือดที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลางของทารกในครรภ์จากการตรวจอัลตราซาวนด์ Doppler สะท้อนถึงการไหลของเลือดที่เร็วขึ้นในภาวะโลหิตจาง และทำนายภาวะโลหิตจางที่สำคัญในทารกในครรภ์ ทำให้สามารถตรวจหาได้โดยไม่ต้องเจาะน้ำคร่ำ