ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง และภาวะดีซ่าน

เนื้อหาส่วนนี้จะช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจความผิดปกติของบิลิรูบินในทารกแรกเกิด: การผลิต การขนส่ง และการกำจัดบิลิรูบินในทารกแรกเกิด ภาวะที่บิลิรูบินสะสม และผลที่ตามมาของการสะสมที่รุนแรง ทารกแรกเกิดเกือบทุกคนมีอาการดีซ่านที่มองเห็นได้ในสัปดาห์แรก แต่มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่มีระดับบิลิรูบินสูงพอที่จะเป็นอันตรายต่อสมองที่กำลังพัฒนา หัวข้อที่รวบรวมไว้ที่นี่ครอบคลุมตั้งแต่ภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยาที่ไม่เป็นอันตราย ไปจนถึงโรคเม็ดเลือดแดงแตก ภาวะพิษต่อระบบประสาทจากบิลิรูบิน และการรักษาที่ใช้เพื่อลดระดับบิลิรูบิน

Definition

ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิดคือการที่ระดับบิลิรูบินในซีรัมหรือพลาสมาสูงขึ้นในช่วงแรกเกิด โดยส่วนใหญ่เป็นชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ (indirect) ซึ่งเกิดจากการรวมกันของการผลิตบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นจากการหมุนเวียนของเซลล์เม็ดเลือดแดง และความสามารถในการจับกับกลูคูโรไนด์และการขับถ่ายที่จำกัดของตับทารกแรกเกิดที่ยังไม่สมบูรณ์

Scope

เนื้อหาส่วนนี้ครอบคลุมภาวะบิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ในทารกแรกเกิดสูงเกินไปและสาเหตุหลัก (ทางสรีรวิทยา ที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และเม็ดเลือดแดงแตก) โรคเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันจากความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO และ Rh ภาวะสมองพิการจากบิลิรูบิน (kernicterus) ซึ่งเป็นผลลัพธ์ทางระบบประสาทที่เป็นพิษ และความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดจากบิลิรูบิน รวมถึงวิธีการลดบิลิรูบินหลักสองวิธี ได้แก่ การส่องไฟและการเปลี่ยนถ่ายเลือด เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นหัวข้ออ้างอิงสำหรับการทำความเข้าใจสรีรวิทยาของบิลิรูบินในทารกแรกเกิดและหลักฐานเชิงประจักษ์ ไม่ใช่คู่มือการให้ยาหรือการรักษา

Sub-topics

• โรคเม็ดเลือดแดงแตก: ความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO และ Rh
• ภาวะสมองพิการจากสารบิลิรูบิน (Kernicterus) และภาวะบิลิรูบินเป็นพิษต่อระบบประสาท
• การส่องไฟรักษาและการถ่ายเปลี่ยนเลือด
• ภาวะบิลิรูบินสูงชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์

Core questions

• เหตุใดทารกแรกเกิดจึงมีแนวโน้มที่จะมีภาวะบิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ในเลือดสูงในช่วงสองสามวันแรกของชีวิต?
• ภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยาแตกต่างจากภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงที่ผิดปกติซึ่งต้องได้รับการประเมินอย่างไร?
• ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและความไม่เข้ากันของหมู่เลือด ABO/Rh มีบทบาทอย่างไรในการเพิ่มระดับบิลิรูบิน?
• บิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ทำลายสมองได้อย่างไร และอะไรคือสิ่งที่กำหนดภาวะสมองพิการจากบิลิรูบิน (kernicterus)?
• การส่องไฟและการเปลี่ยนถ่ายเลือดลดระดับบิลิรูบินด้วยหลักการใด?

Key concepts

• บิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ (indirect) เทียบกับบิลิรูบินชนิดจับกับกลูคูโรไนด์ (direct)
• การผลิตบิลิรูบินจากการสลายฮีม
• การดูดซึมโดยตับ การจับกับกลูคูโรไนด์ และการขับออกทางน้ำดี
• การไหลเวียนของบิลิรูบินในลำไส้และตับ
• ภาวะดีซ่านทางสรีรวิทยาเทียบกับภาวะดีซ่านที่ผิดปกติ
• ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในฐานะตัวเร่งการผลิตบิลิรูบิน
• บิลิรูบินตามชั่วโมงและการประเมินความเสี่ยง
• ภาวะพิษต่อระบบประสาทจากบิลิรูบินและกำแพงเลือด-สมอง

Mechanisms

บิลิรูบินเป็นผลิตภัณฑ์สุดท้ายของการสลายฮีม: เซลล์เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพและแตกตัวจะปล่อยฮีม ซึ่งเอนไซม์ฮีมออกซิเจเนสจะเปลี่ยนเป็นบิลิเวอร์ดิน จากนั้นเป็นบิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ สารสีที่ชอบไขมันและจับกับอัลบูมินนี้จะถูกดูดซึมโดยเซลล์ตับ ถูกจับกับกรดกลูคูโรนิกโดยเอนไซม์ UDP-glucuronosyltransferase (UGT1A1) และขับออกทางน้ำดี ทารกแรกเกิดผลิตบิลิรูบินในอัตราที่สูงกว่าผู้ใหญ่ประมาณสองเท่าเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว ในขณะที่ความสามารถในการจับกับกลูคูโรไนด์ของตับและจุลินทรีย์ในลำไส้ยังไม่สมบูรณ์ และการแยกตัวของบิลิรูบินในลำไส้จะส่งบิลิรูบินกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตผ่านทางวงจรเอนเทอโรเฮปาติก เมื่อการผลิตถูกเร่งขึ้นอีกโดยภาวะเม็ดเลือดแดงแตก หรือการกำจัดบกพร่อง บิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์จะสูงขึ้น ส่วนที่ไม่จับกับโปรตีนและละลายในไขมันสามารถผ่านเข้าสู่สมองผ่านกำแพงเลือด-สมอง และสะสมในปมประสาทฐานและนิวเคลียสของก้านสมอง ซึ่งเป็นพื้นฐานของภาวะพิษต่อระบบประสาทจากบิลิรูบิน

Clinical relevance

ภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการประเมินและรับเข้าโรงพยาบาลใหม่ของทารกแรกเกิด และการทำความเข้าใจสรีรวิทยาของบิลิรูบินเป็นพื้นฐานที่แพทย์ใช้ในการตีความค่าบิลิรูบินและระบุทารกที่มีความเสี่ยงต่ออันตราย เนื้อหาส่วนนี้อธิบายกลไก ภาวะ และหลักฐานเชิงประจักษ์ในแง่ของการอ้างอิงเพื่อสนับสนุนการเรียนรู้และการประเมินวรรณกรรม ไม่ใช่สิ่งทดแทนการประเมินทางคลินิกเฉพาะบุคคลตามเกณฑ์ที่ระบุไว้ในแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน

Epidemiology

ภาวะดีซ่านที่มองเห็นได้เกิดขึ้นในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ที่ครบกำหนดและทารกคลอดก่อนกำหนดส่วนใหญ่ในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิต ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงอย่างรุนแรงที่ต้องได้รับการรักษานั้นพบน้อยกว่ามาก และภาวะสมองพิการจากบิลิรูบิน (kernicterus) ที่ชัดเจนนั้นหายากในสถานที่ที่สามารถเข้าถึงการคัดกรองบิลิรูบินและการส่องไฟได้ แต่ยังคงเป็นสาเหตุที่ป้องกันได้ของความพิการทั่วโลก ซึ่งส่งผลกระทบอย่างไม่สมส่วนต่อสถานที่ที่มีข้อจำกัดในการเข้าถึงการคัดกรอง การส่องไฟ และการจัดการโรคเม็ดเลือดแดงแตก

Evidence & guidelines

การจัดการภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ขึ้นไปได้รับการกล่าวถึงในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ American Academy of Pediatrics ซึ่งออกครั้งแรกในปี 2004 และได้รับการแก้ไขอย่างมากในปี 2022 ซึ่งกำหนดการประเมินความเสี่ยงและเกณฑ์การรักษา การสังเคราะห์เชิงบรรยายโดย Dennery และคณะ และโดย Watchko และ Tiribelli สรุปสรีรวิทยาและภาวะพิษต่อระบบประสาทที่เป็นพื้นฐาน แหล่งข้อมูลเหล่านี้กำหนดเกณฑ์ตามอายุครรภ์และความเสี่ยง แทนที่จะเป็นค่าคงที่ตายตัว เกณฑ์ตัวเลขเฉพาะเป็นของแนวทางปฏิบัติเองและไม่ได้นำมากล่าวซ้ำในที่นี้

History

ภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดมีการกล่าวถึงมาตั้งแต่สมัยโบราณ แต่ความเข้าใจสมัยใหม่พัฒนาขึ้นตลอดศตวรรษที่ยี่สิบ: การระบุเคมีของบิลิรูบิน การรับรู้โรคเม็ดเลือดแดงแตกจาก Rh และการป้องกันด้วยอิมมูโนโกลบูลิน anti-D การค้นพบโดยบังเอิญในทศวรรษ 1950 ว่าแสงแดดและต่อมาแสงสีน้ำเงินเทียมช่วยลดบิลิรูบิน และการพัฒนาการเปลี่ยนถ่ายเลือดสำหรับกรณีที่รุนแรง การเปลี่ยนแปลงในช่วงปลายศตวรรษที่ยี่สิบและต้นศตวรรษที่ยี่สิบเอ็ดไปสู่การประเมินความเสี่ยงก่อนออกจากโรงพยาบาลอย่างเป็นระบบและเกณฑ์ตามแนวทางปฏิบัติสะท้อนถึงความพยายามในการป้องกันภาวะสมองพิการจากบิลิรูบิน (kernicterus)

Debates

ควรให้การรักษาบิลิรูบินในทารกที่แข็งแรงดีอย่างจริงจังเพียงใด?

เนื่องจากภาวะพิษต่อระบบประสาทอย่างรุนแรงนั้นหายากในขณะที่ภาวะดีซ่านพบบ่อย แนวทางปฏิบัติจึงต้องรักษาสมดุลระหว่างความเสี่ยงเล็กน้อยของอันตรายกับค่าใช้จ่ายและข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษามากเกินไป และเกณฑ์การรักษาที่เหมาะสมได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้นในการแก้ไขแนวทางปฏิบัติที่ต่อเนื่องกัน

Key figures

• Maureen Andrew
• M. Jeffrey Maisels
• Vinod K. Bhutani
• Jon F. Watchko
• Phyllis A. Dennery
• Thomas B. Newman

Seminal works

• dennery-2001
• aap-2004
• kemper-2022
• watchko-2013

Frequently asked questions

ทำไมทารกแรกเกิดจึงมีแนวโน้มที่จะเป็นดีซ่านมาก?

ทารกแรกเกิดผลิตบิลิรูบินเร็วกว่าผู้ใหญ่เนื่องจากการหมุนเวียนของเซลล์เม็ดเลือดแดงสูง ในขณะที่เอนไซม์ที่จับกับบิลิรูบินของตับและการจัดการบิลิรูบินในลำไส้ยังไม่สมบูรณ์ ดังนั้นบิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์จึงมีแนวโน้มที่จะสะสมในช่วงสองสามวันแรกของชีวิต

ภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดเป็นอันตรายหรือไม่?

ภาวะดีซ่านในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ไม่รุนแรงและหายได้เองโดยไม่เป็นอันตราย แต่บิลิรูบินชนิดไม่จับกับกลูคูโรไนด์ที่สูงมากสามารถผ่านเข้าสู่สมองและทำให้เกิดความเสียหายถาวร (ภาวะสมองพิการจากบิลิรูบิน หรือ kernicterus) ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงต้องมีการเฝ้าระวังระดับบิลิรูบินและรักษาเมื่อถึงเกณฑ์ที่กำหนด