การเข้าถึงหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

การเข้าถึงหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมคือการเชื่อมต่อกับกระแสเลือดที่สร้างขึ้นโดยการผ่าตัดหรือโดยอุปกรณ์ ซึ่งช่วยให้สามารถนำเลือดออกจากร่างกาย กรอง และส่งกลับคืนสู่ร่างกายได้ในระหว่างการฟอกเลือด รูปแบบหลักได้แก่ การสร้างเส้นเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของผู้ป่วยเอง (autologous arteriovenous fistula) การใช้หลอดเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (prosthetic arteriovenous graft) และสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางแบบมีอุโมงค์ (tunnelled central venous catheter) ซึ่งมีความแตกต่างกันอย่างมากในด้านความทนทานและลักษณะของภาวะแทรกซ้อน

Definition

การเข้าถึงหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หมายถึง วิธีการที่ใช้ในการสร้างการเข้าถึงการไหลเวียนโลหิตที่มีอัตราการไหลสูงซ้ำๆ สำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยหลักแล้วคือ การสร้างเส้นเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (การเชื่อมต่อโดยตรงระหว่างหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำ) การใช้หลอดเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (ท่อเทียมที่เชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ) หรือสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางแบบมีอุโมงค์

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงเหตุผลที่ผู้ป่วยภาวะไตวายต้องการการเข้าถึงหลอดเลือดที่มีการไหลเวียนสูงและทนทาน ประเภทหลักสามประเภทของการเข้าถึงหลอดเลือดและข้อดีข้อเสียของแต่ละประเภท การเจริญเติบโตของเส้นเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ และภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย ได้แก่ การตีบตัน การเกิดลิ่มเลือด การติดเชื้อ และภาวะเลือดไหลย้อน (steal) ซึ่งส่งผลต่ออายุการใช้งานของการเข้าถึงหลอดเลือด บทความนี้เป็นหัวข้ออ้างอิงในพื้นฐานศัลยกรรมหลอดเลือด และไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจึงต้องมีการเข้าถึงหลอดเลือดที่มีการไหลเวียนสูง แทนที่จะใช้หลอดเลือดดำทั่วไป?
• เส้นเลือดเทียม หลอดเลือดเทียม และสายสวน มีความแตกต่างกันอย่างไรในด้านความทนทานและภาวะแทรกซ้อน?
• การเจริญเติบโตของเส้นเลือดเทียมหมายถึงอะไร และเหตุใดจึงอาจล้มเหลวได้?
• ภาวะแทรกซ้อนใดบ้าง — การตีบตัน การเกิดลิ่มเลือด การติดเชื้อ ภาวะเลือดไหลย้อน — ที่เป็นภัยคุกคามต่ออายุการใช้งานของการเข้าถึงหลอดเลือดมากที่สุด?

Key concepts

• เส้นเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ
• หลอดเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ
• สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางแบบมีอุโมงค์
• การเจริญเติบโตของเส้นเลือดเทียม
• การตีบตันและการเกิดลิ่มเลือดของการเข้าถึงหลอดเลือด
• การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงหลอดเลือด
• ภาวะเลือดไหลย้อนจากการเข้าถึงหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือด

Mechanisms

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมต้องการการไหลเวียนของเลือดที่สูงกว่าที่หลอดเลือดดำส่วนปลายปกติจะสามารถให้ได้มาก ดังนั้นจึงมีการเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงเข้ากับหลอดเลือดดำ — โดยตรงในกรณีของเส้นเลือดเทียม หรือผ่านหลอดเลือดเทียม — ซึ่งทำให้หลอดเลือดดำสัมผัสกับความดันและการไหลของเลือดจากหลอดเลือดแดง ส่งผลให้หลอดเลือดดำขยายตัวและหนาขึ้น (arterialise) เพื่อให้สามารถแทงเข็มซ้ำๆ ได้ กระบวนการปรับตัวนี้เรียกว่าการเจริญเติบโตของเส้นเลือดเทียม (fistula maturation) การไหลเวียนที่สูงเช่นเดียวกันนี้อาจทำให้เลือดไหลเวียนจากแขนขาส่วนปลายลดลง (steal) และการแทงเข็มซ้ำๆ ความปั่นป่วนของการไหลเวียน และการหนาตัวของเยื่อบุชั้นใน (intimal hyperplasia) ทำให้เกิดภาวะตีบตันและการเกิดลิ่มเลือดได้ง่าย ในขณะที่วัสดุเทียมและสายสวนมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงกว่า กลไกเหล่านี้อธิบายว่าทำไมเส้นเลือดเทียมที่สร้างจากหลอดเลือดของผู้ป่วยเอง เมื่อเจริญเติบโตเต็มที่แล้ว มักจะมีอายุการใช้งานนานกว่าหลอดเลือดเทียมและสายสวน (rutherford-2018, lok-2020)

Clinical relevance

การเข้าถึงหลอดเลือดที่เชื่อถือได้เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และภาวะแทรกซ้อนจากการเข้าถึงหลอดเลือดเป็นสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและการเข้ารักษาในโรงพยาบาลในผู้ป่วยภาวะไตวาย บทความนี้อธิบายประเภทของการเข้าถึงหลอดเลือดและข้อดีข้อเสียของแต่ละประเภทเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษา การตัดสินใจเกี่ยวกับประเภทของการเข้าถึงหลอดเลือดที่จะสร้างหรือวิธีการจัดการภาวะแทรกซ้อนสำหรับแต่ละบุคคลขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ ไม่ได้ขึ้นอยู่กับภาพรวมนี้ (lok-2020)

History

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเพื่อการบำรุงรักษาในระยะยาวมีความเป็นไปได้ด้วยการพัฒนาการเข้าถึงหลอดเลือดที่สามารถทำซ้ำได้ในทศวรรษ 1960 เมื่อมีการนำเส้นเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำบริเวณข้อมือ (radiocephalic arteriovenous fistula) ที่สร้างขึ้นโดยการผ่าตัดมาใช้ และกลายเป็นวิธีการเข้าถึงหลอดเลือดระยะยาวที่ได้รับความนิยมอย่างรวดเร็ว หลอดเลือดเทียมและสายสวนแบบมีอุโมงค์ถูกเพิ่มเข้ามาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีหลอดเลือดดำที่เหมาะสม และต่อมามีการกำหนดกรอบแนวทางปฏิบัติที่ระบุถึงความนิยมทั่วไปในการใช้เส้นเลือดเทียมที่สร้างจากหลอดเลือดของผู้ป่วยเอง โดยคำนึงถึงกายวิภาคและสถานการณ์ส่วนบุคคล (rutherford-2018, lok-2020)

Debates

การเลือกและกำหนดเวลาประเภทการเข้าถึงหลอดเลือดที่เหมาะสมที่สุด

แม้ว่าเส้นเลือดเทียมที่สร้างจากหลอดเลือดของผู้ป่วยเองโดยทั่วไปจะมีอัตราการเปิดโล่งในระยะยาวที่ดีที่สุดและมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำที่สุด แต่ความล้มเหลวในการเจริญเติบโตของเส้นเลือดเทียม คุณภาพของหลอดเลือดดำ และความเร่งด่วนของการฟอกเลือด หมายความว่าการเข้าถึงหลอดเลือดที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายนั้นเป็นเรื่องเฉพาะบุคคลมากกว่าที่จะถูกกำหนดโดยลำดับชั้นเดียว

Seminal works

• lok-2020
• rutherford-2018

Frequently asked questions

เหตุใดเส้นเลือดเทียมเชื่อมหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำจึงมักเป็นที่นิยมสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม?

เส้นเลือดเทียมที่สร้างจากหลอดเลือดของผู้ป่วยเองมักจะมีอายุการใช้งานยาวนานกว่าและมีอัตราการติดเชื้อและการเกิดลิ่มเลือดต่ำกว่าเมื่อเทียบกับหลอดเลือดเทียมหรือสายสวน ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงมักเป็นวิธีการเข้าถึงหลอดเลือดระยะยาวที่ได้รับความนิยมเมื่อมีหลอดเลือดที่เหมาะสม

การที่เส้นเลือดเทียมเจริญเติบโตเต็มที่หมายความว่าอย่างไร?

หลังจากที่หลอดเลือดแดงเชื่อมต่อกับหลอดเลือดดำแล้ว หลอดเลือดดำจะต้องขยายใหญ่ขึ้นและผนังของมันจะต้องหนาขึ้นภายใต้การไหลเวียนของเลือดจากหลอดเลือดแดง เพื่อให้สามารถแทงเข็มสำหรับการฟอกเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือ การปรับตัวนี้เรียกว่าการเจริญเติบโตเต็มที่ และเส้นเลือดเทียมที่ไม่สามารถเจริญเติบโตเต็มที่อาจไม่สามารถใช้งานได้