ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็น

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็น (Essential thrombocythemia) เป็นเนื้องอกไมอีโลโพรลิเฟอเรทีฟ (myeloproliferative neoplasm) ชนิดหนึ่ง ซึ่งมีการผลิตเกล็ดเลือดมากเกินไปโดยเมกะคาริโอไซต์ (megakaryocytes) ในไขกระดูก ทำให้จำนวนเกล็ดเลือดสูงขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่ทั้งภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และในกรณีที่จำนวนเกล็ดเลือดสูงมาก อาจทำให้เกิดภาวะเลือดออกได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการกลายพันธุ์แบบขับเคลื่อน (driver mutation) ในยีน JAK2, CALR หรือ MPL และโดยทั่วไปแล้วความผิดปกติมักดำเนินไปอย่างช้าๆ โดยมีความเสี่ยงต่ำแต่มีอยู่จริงที่จะลุกลามไปเป็นภาวะไขกระดูกเสื่อม (myelofibrosis) หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia)

Definition

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นเป็นเนื้องอกไมอีโลโพรลิเฟอเรทีฟที่ไม่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย (Philadelphia-chromosome-negative myeloproliferative neoplasm) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการผลิตเกล็ดเลือดมากเกินไปอย่างต่อเนื่อง การเพิ่มจำนวนของเมกะคาริโอไซต์ในไขกระดูก และมีการกลายพันธุ์แบบขับเคลื่อนในยีน JAK2, CALR หรือ MPL ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และมีความเสี่ยงน้อยกว่าต่อภาวะเลือดออกและการเปลี่ยนแปลงไปเป็นภาวะไขกระดูกเสื่อมหรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน

Scope

บทความนี้อธิบายถึงภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นในฐานะโรค: การกลายพันธุ์แบบขับเคลื่อน ผลทางคลินิกของภาวะเกล็ดเลือดสูง การจำแนกประเภท และวิธีแยกความแตกต่างจากภาวะเกล็ดเลือดสูงจากปฏิกิริยา (reactive thrombocytosis) บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและหัวข้อเพื่อการศึกษา ไม่ใช่แนวทางในการรักษาหรือเป้าหมายจำนวนเกล็ดเลือดสำหรับแต่ละบุคคล

Key concepts

• ภาวะเกล็ดเลือดสูงแบบโคลน
• การเพิ่มจำนวนของเมกะคาริโอไซต์
• การกลายพันธุ์แบบขับเคลื่อน (JAK2 V617F, CALR, MPL)
• ความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันและเลือดออก
• ภาวะ von Willebrand syndrome ที่เกิดขึ้นภายหลังเมื่อจำนวนเกล็ดเลือดสูงมาก
• ความแตกต่างจากภาวะเกล็ดเลือดสูงจากปฏิกิริยา (ทุติยภูมิ)
• การเปลี่ยนแปลงไปเป็นภาวะไขกระดูกเสื่อมหลังภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็น

Mechanisms

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นเกิดจากการกลายพันธุ์ของเซลล์ต้นกำเนิดแบบโคลน (clonal stem-cell mutation) ที่กระตุ้นการส่งสัญญาณของตัวรับทรอมโบโพอีติน (thrombopoietin-receptor signalling) ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งมีการกลายพันธุ์ JAK2 V617F กลุ่มเล็กกว่ามีการกลายพันธุ์ในยีน calreticulin (CALR) และส่วนน้อยมีการกลายพันธุ์ MPL ซึ่งรวมกันแล้วคิดเป็นส่วนใหญ่ของกรณีทั้งหมด และที่เหลือเป็นแบบสามลบ (triple-negative) (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013) การส่งสัญญาณที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องนี้กระตุ้นการเพิ่มจำนวนของเมกะคาริโอไซต์และการผลิตเกล็ดเลือดมากเกินไป จำนวนเกล็ดเลือดที่สูงทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ในขณะที่จำนวนที่สูงมากอาจทำให้เกิดภาวะ von Willebrand syndrome ที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired von Willebrand syndrome) ซึ่งอาจทำให้เกิดเลือดออกได้อย่างน่าประหลาดใจ โคลนยังคงมีศักยภาพที่จะลุกลามไปสู่ระยะพังผืด หรือพบน้อยกว่าคือมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน (Arber, 2016)

Clinical relevance

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นเป็นสาเหตุหลักของภาวะเกล็ดเลือดสูงแบบโคลน (clonal thrombocytosis) และเป็นข้อพิจารณาสำคัญเมื่อพบว่ามีจำนวนเกล็ดเลือดสูงอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีสาเหตุจากปฏิกิริยาที่ชัดเจน บทความนี้อธิบายถึงโรคและชีววิทยาการขับเคลื่อนของโรคเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ได้ให้เกณฑ์จำนวนเกล็ดเลือดหรือคำแนะนำการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นเป็นหนึ่งในเนื้องอกไมอีโลโพรลิเฟอเรทีฟที่พบบ่อยกว่า โดยมีอุบัติการณ์ประมาณหนึ่งถึงสองรายต่อประชากรหนึ่งแสนคนต่อปี สามารถพบได้ในผู้ใหญ่ทุกช่วงวัย รวมถึงสตรีอายุน้อย และโดยรวมแล้วอัตราการรอดชีวิตมักจะใกล้เคียงกับคนปกติ โดยมีภาวะลิ่มเลือดอุดตันและการลุกลามไปเป็นภาวะไขกระดูกเสื่อมเป็นข้อกังวลหลักในระยะยาว

Evidence & guidelines

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกที่รวมเอาภาวะเกล็ดเลือดสูงอย่างต่อเนื่อง ลักษณะทางสัณฐานวิทยาของเมกะคาริโอไซต์ในไขกระดูก การกลายพันธุ์แบบขับเคลื่อนแบบโคลน และการยกเว้นเนื้องอกไมอีลอยด์อื่นๆ และสาเหตุจากปฏิกิริยา (Arber, 2016) การค้นพบการกลายพันธุ์ของ CALR ได้ชี้แจงพื้นฐานทางพันธุกรรมของกรณี JAK2-negative จำนวนมาก และปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัย (Klampfl, 2013) การทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบยาที่ลดจำนวนเซลล์ในโรคที่มีความเสี่ยงสูงได้ให้ข้อมูลพื้นฐานสำหรับแนวทางการจัดการผู้ป่วยที่ถูกตัดสินว่ามีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันสูงขึ้น (Harrison, 2005)

History

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นถูกกำหนดทางคลินิกมานานว่าเป็นภาวะเกล็ดเลือดสูงอย่างต่อเนื่องโดยไม่ทราบสาเหตุ เมื่อได้ยกเว้นสาเหตุจากปฏิกิริยาแล้ว ความเข้าใจทางโมเลกุลก้าวหน้าขึ้นด้วยการระบุ JAK2 V617F ในกลุ่มผู้ป่วยบางรายในปี 2005 และต่อมาด้วยการค้นพบการกลายพันธุ์ของ CALR ในปี 2013 ซึ่งอธิบายผู้ป่วย JAK2-negative ส่วนใหญ่ที่เหลืออยู่และทำให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013) ปัจจุบันความผิดปกตินี้ถูกกำหนดภายใต้กรอบขององค์การอนามัยโลกสำหรับเนื้องอกไมอีโลโพรลิเฟอเรทีฟ (Arber, 2016)

Debates

สถานะการกลายพันธุ์แบบขับเคลื่อนส่งผลต่อการพยากรณ์โรคอย่างไร?

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นที่กลายพันธุ์ JAK2 และกลายพันธุ์ CALR มีความแตกต่างกันในจำนวนเกล็ดเลือด ความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และผลลัพธ์ ทำให้เกิดคำถามว่าประเภทของการกลายพันธุ์ควรแจ้งการประเมินความเสี่ยงอย่างไรควบคู่ไปกับอายุและประวัติภาวะลิ่มเลือดอุดตันก่อนหน้า

Key figures

• Robert Kralovics
• Thorsten Klampfl
• Robert Skoda
• Claire Harrison
• Daniel Arber

Seminal works

• kralovics-2005
• klampfl-2013
• harrison-2005

Frequently asked questions

ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นแตกต่างจากภาวะเกล็ดเลือดสูงจากปฏิกิริยาอย่างไร?

ภาวะเกล็ดเลือดสูงจากปฏิกิริยาเกิดจากสิ่งกระตุ้นอื่น เช่น การติดเชื้อ การอักเสบ การขาดธาตุเหล็ก หรือการผ่าตัดม้าม ในขณะที่ภาวะเกล็ดเลือดสูงเกินจำเป็นเป็นแบบโคลนและมักมีการกลายพันธุ์ JAK2, CALR หรือ MPL พร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของเมกะคาริโอไซต์ในไขกระดูกที่มีลักษณะเฉพาะ

จำนวนเกล็ดเลือดที่สูงมากสามารถทำให้เกิดเลือดออกแทนที่จะเป็นลิ่มเลือดได้หรือไม่?

ได้ ในกรณีที่จำนวนเกล็ดเลือดสูงมาก อาจเกิดภาวะ von Willebrand syndrome ที่เกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งมัลติเมอร์ขนาดใหญ่ของ von Willebrand จะหายไป และสิ่งนี้สามารถนำไปสู่ภาวะเลือดออกได้อย่างน่าประหลาดใจ