สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรง

สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรง (DOACs) เป็นยาที่ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่จำเพาะเจาะจงเพียงตัวเดียว ได้แก่ ทรอมบิน (ยา dabigatran ซึ่งเป็นสารยับยั้งทรอมบินโดยตรง) หรือแฟกเตอร์ Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) โดยแตกต่างจากยาต้านวิตามินเคตรงที่ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์โดยตรงต่อเป้าหมายโดยไม่ขึ้นกับแอนติทรอมบิน หรือการลดการสังเคราะห์ปัจจัย ทำให้ยาออกฤทธิ์เร็ว มีการตอบสนองต่อยาที่คาดการณ์ได้ และต้องการการติดตามผลตามปกติน้อยลง

Definition

สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงเป็นยาที่ให้โดยการรับประทาน ซึ่งยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ถูกกระตุ้นเพียงตัวเดียวอย่างผันกลับได้และโดยตรง ไม่ว่าจะเป็นทรอมบิน (แฟกเตอร์ IIa) หรือแฟกเตอร์ Xa โดยไม่จำเป็นต้องมีแอนติทรอมบินเป็นโคแฟกเตอร์

Scope

บทความนี้ครอบคลุมสารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงสองกลุ่มย่อยตามกลไกการออกฤทธิ์ (สารยับยั้งทรอมบินโดยตรง และสารยับยั้งแฟกเตอร์ Xa โดยตรง) ความแตกต่างของการออกฤทธิ์โดยตรงและจำเพาะต่อเป้าหมายเมื่อเทียบกับเฮปารินและยาต้านวิตามินเค การทดลองสำคัญที่ทำให้ยาเหล่านี้ได้รับการยอมรับในการรักษาภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว และการพัฒนาสารต้านฤทธิ์จำเพาะ บทความนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงของกลุ่มยา ไม่ใช่แนวทางการให้ยาหรือการรักษา

Core questions

• การยับยั้งทรอมบินหรือแฟกเตอร์ Xa โดยตรงแตกต่างจากกลไกทางอ้อมของเฮปารินและยาต้านวิตามินเคอย่างไร?
• เหตุใดสารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงจึงโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องมีการติดตามการแข็งตัวของเลือดตามปกติ?
• การทดลองหลักเกี่ยวกับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วได้ยืนยันอะไรเกี่ยวกับยาเหล่านี้เมื่อเทียบกับ warfarin?
• สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงถูกต้านฤทธิ์อย่างไร และมีการพัฒนาสารแก้พิษจำเพาะชนิดใดบ้าง?

Key concepts

• การยับยั้งทรอมบิน (แฟกเตอร์ IIa) โดยตรง
• การยับยั้งแฟกเตอร์ Xa โดยตรง
• การออกฤทธิ์โดยไม่ขึ้นกับแอนติทรอมบิน
• เภสัชจลนศาสตร์ที่คาดการณ์ได้และให้ยาในขนาดคงที่
• การกำจัดทางไตเทียบกับการกำจัดทางตับ
• สารต้านฤทธิ์จำเพาะ (idarucizumab, andexanet alfa)
• การออกแบบการทดลองแบบไม่ด้อยกว่าในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว

Mechanisms

สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงจะจับกับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่เป็นเป้าหมายโดยตรงและผันกลับได้ Dabigatran ยับยั้งทรอมบิน ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เปลี่ยนไฟบริโนเจนเป็นไฟบรินและกระตุ้นเกล็ดเลือด ส่วนสารยับยั้งแฟกเตอร์ Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) จะยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ซึ่งเป็นจุดบรรจบของวิถีภายในและวิถีภายนอกที่สร้างทรอมบิน เนื่องจากยาเหล่านี้ไม่ขึ้นกับแอนติทรอมบินและออกฤทธิ์ต่อเอนไซม์ที่หมุนเวียนในกระแสเลือด แทนที่จะออกฤทธิ์ต่อการสังเคราะห์ปัจจัย ทำให้ยาออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว และมีการตอบสนองต่อยาที่คาดการณ์ได้ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วสามารถให้ยาในขนาดคงที่โดยไม่ต้องมีการติดตามผลตามปกติ การกำจัดยาแตกต่างกันไปในแต่ละชนิด โดย dabigatran ส่วนใหญ่ถูกกำจัดออกทางไต มีการพัฒนาสารต้านฤทธิ์จำเพาะขึ้นมา ได้แก่ idarucizumab สำหรับ dabigatran และ andexanet alfa สำหรับสารยับยั้งแฟกเตอร์ Xa โดย Levy และคณะได้อธิบายหลักการสำหรับการใช้งานสารเหล่านี้

Clinical relevance

การทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ ซึ่งรวมถึงการทดลอง dabigatran, rivaroxaban และ apixaban เทียบกับ warfarin ได้ยืนยันบทบาทของสารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วชนิดไม่เกี่ยวกับลิ้นหัวใจ และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และปัจจุบันได้ถูกนำไปใช้ในแนวทางการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน บทความนี้สรุปกลไกการออกฤทธิ์ของกลุ่มยาและหลักฐานที่สนับสนุนการใช้งาน โดยเป็นข้อมูลอ้างอิงเพื่อการศึกษา ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจให้ยาหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

นับตั้งแต่มีการนำมาใช้ สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงได้กลายเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ โดยในหลายกรณีได้เข้ามาแทนที่ยาต้านวิตามินเค เช่นเดียวกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดทุกชนิด ผลข้างเคียงหลักคือเลือดออก และการมีสารต้านฤทธิ์จำเพาะได้เป็นส่วนสำคัญในการยอมรับการใช้งานยาเหล่านี้

History

สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงปรากฏขึ้นในช่วงปลายทศวรรษ 2000 และต้นทศวรรษ 2010 ในฐานะทางเลือกแทน warfarin ที่หลีกเลี่ยงการติดตามผลตามปกติ การทดลอง RE-LY ของ dabigatran (Connolly และคณะ, 2009), การทดลอง ROCKET-AF ของ rivaroxaban (Patel และคณะ, 2011) และการทดลอง ARISTOTLE ของ apixaban (Granger และคณะ, 2011) ได้เปรียบเทียบยาเหล่านี้กับ warfarin ในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว และมีการพัฒนาสารต้านฤทธิ์จำเพาะตามมาเพื่อแก้ไขปัญหาการขาดสารแก้พิษในระยะแรก

Debates

ควรจัดการผลของยาต้านการแข็งตัวของเลือดและการต้านฤทธิ์ของสารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงอย่างไรโดยไม่ต้องมีการติดตามผลตามปกติ?

สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงถูกออกแบบมาสำหรับการให้ยาในขนาดคงที่โดยไม่ต้องมีการติดตามผลตามปกติ แต่ภาวะเลือดออก การผ่าตัดฉุกเฉิน และการได้รับยาเกินขนาดได้ก่อให้เกิดคำถามเกี่ยวกับการวัดผลของยาและการต้านฤทธิ์ ซึ่งการพัฒนาสารแก้พิษจำเพาะและแนวทางปฏิบัติทางห้องปฏิบัติการได้พยายามแก้ไขปัญหานี้

Key figures

• Stuart Connolly
• Christopher Granger
• Manesh Patel
• Jerrold Levy

Seminal works

• connolly-2009
• patel-2011
• granger-2011

Frequently asked questions

สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงยับยั้งอะไร?

สารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงแต่ละชนิดจะยับยั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ถูกกระตุ้นเพียงตัวเดียวอย่างโดยตรงและผันกลับได้: dabigatran ยับยั้งทรอมบิน (แฟกเตอร์ IIa) ในขณะที่ rivaroxaban, apixaban และ edoxaban ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์ต่อเอนไซม์ที่หมุนเวียนในกระแสเลือดโดยไม่จำเป็นต้องมีแอนติทรอมบินเป็นโคแฟกเตอร์

เหตุใดสารกันเลือดเป็นลิ่มชนิดรับประทานออกฤทธิ์ตรงจึงโดยปกติไม่จำเป็นต้องมีการติดตามผลตามปกติ?

การออกฤทธิ์โดยตรงและจำเพาะต่อเป้าหมายทำให้มีความสัมพันธ์ที่คาดการณ์ได้ระหว่างขนาดยากับผลต้านการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นการให้ยาในขนาดคงที่จึงโดยทั่วไปบรรลุผลตามที่ต้องการโดยไม่ต้องมีการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นสำหรับยาต้านวิตามินเค