การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือด

การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือดเป็นแนวทางทางเภสัชวิทยาในการจัดการภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ยาต้านการแข็งตัวของเลือดช่วยลดความสามารถของเลือดในการสร้างลิ่มเลือด และใช้ทั้งในการป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดง ในขณะที่ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic) จะสลายลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นแล้ว เช่น ในภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดเฉียบพลัน, โรคหลอดเลือดสมอง, หรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ทั้งสองชนิดมีความเสี่ยงร่วมกันคือการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดกับการทำให้เกิดเลือดออก

Definition

การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือดคือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อยับยั้งการก่อตัวของลิ่มเลือด และยาละลายลิ่มเลือดเพื่อสลายลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นแล้ว ในการป้องกันและรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตัน โดยต้องรักษาสมดุลกับความเสี่ยงของการตกเลือด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมกลุ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือดหลักที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตและฉุกเฉิน พารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ในการติดตามยาบางชนิด ความเสี่ยงของการตกเลือดและภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่มาพร้อมกับยาเหล่านี้ และแนวคิดของการกลับคืนสภาพเดิม นี่คือภาพรวมเชิงอ้างอิงและการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา การเลือกยา หรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• การต้านการแข็งตัวของเลือดซึ่งป้องกันการก่อตัวของลิ่มเลือด แตกต่างจากการละลายลิ่มเลือดซึ่งสลายลิ่มเลือดที่มีอยู่แล้วอย่างไร?
• ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดใดบ้างที่ต้องมีการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ และการติดตามนั้นติดตามอะไรบ้าง?
• อันตรายหลักๆ ที่มาพร้อมกับการรักษาเหล่านี้คืออะไรบ้าง – การตกเลือด, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน, และความจำเป็นในการกลับคืนสภาพเดิม?

Key concepts

• การออกฤทธิ์ของยาต้านการแข็งตัวของเลือดเทียบกับยาละลายลิ่มเลือด
• เฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วนและการติดตาม aPTT/anti-Xa
• เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำและยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง
• วิตามินเคแอนตาโกนิสต์และ INR
• ความเสี่ยงของการตกเลือดและสารกลับฤทธิ์
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน (HIT)
• การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

Mechanisms

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดออกฤทธิ์ในจุดต่างๆ ของกระบวนการแข็งตัวของเลือด: เฮปารินช่วยเสริมฤทธิ์ของแอนติทรอมบิน, วิตามินเคแอนตาโกนิสต์ช่วยลดการสังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด, และยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรงยับยั้งทรอมบินหรือแฟกเตอร์ Xa บางชนิดต้องมีการติดตามผล – เฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วนโดยใช้เวลาการแข็งตัวของเลือดบางส่วนที่กระตุ้น (activated partial thromboplastin time) หรือ anti-Xa, และวาร์ฟารินโดยใช้อัตราส่วนปกติสากล (international normalized ratio) – ในขณะที่ยาชนิดอื่นให้ในขนาดคงที่ ยาละลายลิ่มเลือดจะเปลี่ยนพลาสมิโนเจนเป็นพลาสมิน ซึ่งจะย่อยสลายไฟบรินและสลายลิ่มเลือด ผลข้างเคียงที่โดดเด่นคือภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน (heparin-induced thrombocytopenia) ซึ่งเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือดอย่างขัดแย้งและจำเป็นต้องหยุดเฮปาริน ภาวะวิกฤตยังเพิ่มภาวะเลือดออกผิดปกติของตัวเองที่ทำให้ความสมดุลระหว่างการตกเลือดกับการแข็งตัวของเลือดซับซ้อนขึ้น

Clinical relevance

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือดเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากทั้งการแข็งตัวของเลือดและการตกเลือดอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต และหลายชนิดต้องมีการติดตามผลทางห้องปฏิบัติการหรือมีกลยุทธ์การกลับคืนสภาพเดิมที่เฉพาะเจาะจง การจดจำสัญญาณของการตกเลือด การติดตามค่าทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง และการตื่นตัวต่อภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปารินเป็นส่วนหนึ่งของการสังเกตการณ์ทางการพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับยาเหล่านี้ ข้อมูลนี้อธิบายถึงวิธีการจัดระเบียบและติดตามการรักษา และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการให้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

การจัดการได้รับข้อมูลจากแนวทางปฏิบัติ เช่น คำแนะนำของ American Society of Hematology เกี่ยวกับการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน และคำแนะนำการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดของ American College of Chest Physicians โดยมีบทวิจารณ์เกี่ยวกับภาวะเลือดออกผิดปกติในผู้ป่วยวิกฤตให้บริบท สิ่งเหล่านี้เป็นแหล่งอ้างอิงที่อธิบายถึงวิธีการจัดระเบียบการดูแลโดยทั่วไปมากกว่าคำสั่งสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

History

เฮปารินและวิตามินเคแอนตาโกนิสต์เป็นยาหลักในการต้านการแข็งตัวของเลือดมาเป็นส่วนใหญ่ของศตวรรษที่ 20 โดยมีการติดตามผลด้วยการทดสอบการแข็งตัวของเลือด การมาถึงของเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำและยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรงในภายหลัง ซึ่งหลายชนิดไม่จำเป็นต้องมีการติดตามผลตามปกติ ได้ขยายทางเลือก และแนวทางปฏิบัติของนักโลหิตวิทยาและแพทย์ทรวงอกที่ต่อเนื่องกันได้จัดระเบียบหลักฐานเกี่ยวกับเวลาและวิธีการใช้ยาแต่ละชนิด และวิธีการจัดการภาวะแทรกซ้อนของยาเหล่านั้น

Debates

ผู้ป่วยรายใดที่ได้รับประโยชน์จากการละลายลิ่มเลือดเทียบกับการต้านการแข็งตัวของเลือดเพียงอย่างเดียว?

เนื่องจากยาละลายลิ่มเลือดสลายลิ่มเลือดได้อย่างรวดเร็วแต่เพิ่มความเสี่ยงของการตกเลือด การใช้ยาเหล่านี้ในภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดจึงสงวนไว้สำหรับอาการที่รุนแรงกว่า และขอบเขตระหว่างการละลายลิ่มเลือดกับการต้านการแข็งตัวของเลือดเพียงอย่างเดียวยังคงเป็นเรื่องของการตัดสินใจระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์

Seminal works

• ortel-2020
• cuker-2018
• hunt-2014

Frequently asked questions

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือดแตกต่างกันอย่างไร?

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดช่วยลดความสามารถของเลือดในการสร้างลิ่มเลือดใหม่ และใช้เพื่อป้องกันหรือจำกัดการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ยาละลายลิ่มเลือด หรือยา thrombolytic จะสลายลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นแล้ว ยาละลายลิ่มเลือดออกฤทธิ์เร็วกว่าแต่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดสูงกว่า ดังนั้นจึงสงวนไว้สำหรับสถานการณ์ที่รุนแรงและเฉพาะเจาะจง

ทำไมยาต้านการแข็งตัวของเลือดบางชนิดจึงต้องมีการติดตามผลการตรวจเลือด แต่บางชนิดไม่จำเป็น?

ยาบางชนิด เช่น เฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วนและวาร์ฟาริน มีผลที่แตกต่างกันไปในแต่ละผู้ป่วย และมีการติดตามผลด้วยการทดสอบ เช่น aPTT, anti-Xa, หรือ INR เพื่อให้อยู่ในช่วงเป้าหมาย เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำและยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรงมีผลที่คาดการณ์ได้มากกว่า และมักจะให้ในขนาดคงที่โดยไม่ต้องมีการติดตามผลตามปกติ