เฮพารินและเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ

เฮพารินและเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWHs) เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ให้ทางหลอดเลือดดำซึ่งออกฤทธิ์ทางอ้อม โดยการจับและเสริมฤทธิ์ของสารยับยั้งตามธรรมชาติคือ แอนติทรอมบิน เฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนเป็นส่วนผสมที่หลากหลายของสายไกลโคซามิโนไกลแคน ในขณะที่ LMWHs เป็นชิ้นส่วนที่สั้นกว่าซึ่งมีผลที่คาดเดาได้มากกว่าและเน้นไปที่แฟกเตอร์ Xa ทั้งสองเป็นสารพื้นฐานสำหรับการต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างรวดเร็วที่จำเป็นในภาวะลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลัน

Definition

เฮพารินเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อมที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ซึ่งจับกับแอนติทรอมบินและเร่งการยับยั้งทรอมบิน (แฟกเตอร์ IIa) และแฟกเตอร์ Xa; เฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำเป็นส่วนที่ถูกทำให้แตกตัวซึ่งมีฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa ค่อนข้างสูงกว่าและมีเภสัชจลนศาสตร์ที่คาดเดาได้มากกว่า

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกลไกการออกฤทธิ์ของเฮพารินและ LMWHs ในฐานะสารเสริมฤทธิ์แอนติทรอมบิน ความแตกต่างทางเภสัชวิทยาของเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนและเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ หลักการของการตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการ และผลข้างเคียงที่โดดเด่นของภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพาริน บทความนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงของกลุ่มยา ไม่ใช่แนวทางการให้ยาหรือการรักษา

Core questions

• เฮพารินทำให้เกิดการต้านการแข็งตัวของเลือดทางอ้อมผ่านแอนติทรอมบินได้อย่างไร แทนที่จะออกฤทธิ์โดยตรงต่อปัจจัยการแข็งตัวของเลือด?
• ความแตกต่างทางเภสัชวิทยาใดที่แยกเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนออกจากเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ?
• เหตุใดเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนจึงต้องมีการตรวจติดตาม ในขณะที่เฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำมักจะให้โดยไม่ต้องมีการตรวจติดตามเป็นประจำ?
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพารินคืออะไร และเหตุใดจึงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ขัดแย้งกัน?

Key concepts

• การเสริมฤทธิ์แอนติทรอมบิน
• ลำดับการจับเพนทาแซคคาไรด์
• ฤทธิ์ต้านทรอมบิน (anti-IIa) เทียบกับฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa
• เฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนเทียบกับเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ
• การตรวจติดตามเวลาการแข็งตัวของเลือดบางส่วนที่กระตุ้นและ anti-Xa
• การย้อนกลับฤทธิ์ด้วยโปรตามีน
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพาริน (HIT)

Mechanisms

เฮพารินจับกับแอนติทรอมบินผ่านลำดับเพนทาแซคคาไรด์ที่จำเพาะ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่เร่งการยับยั้งทรอมบิน (แฟกเตอร์ IIa) และแฟกเตอร์ Xa ของแอนติทรอมบินอย่างมาก การยับยั้งทรอมบินต้องใช้สายเฮพารินที่ยาวพอที่จะเชื่อมแอนติทรอมบินและทรอมบินพร้อมกัน ดังนั้นสายสั้นของ LMWHs จึงยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ได้ดีกว่าทรอมบิน ทำให้มีอัตราส่วน anti-Xa ต่อ anti-IIa สูงกว่า เฮิร์ชและคณะได้อธิบายรายละเอียดว่าความแตกต่างนี้ ร่วมกับการจับกับโปรตีนในพลาสมาและเซลล์ที่ลดลง ทำให้ LMWHs มีการตอบสนองต่อยาที่คาดเดาได้มากกว่าและมีครึ่งชีวิตที่ยาวนานกว่าเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วน เฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนมักจะถูกตรวจติดตามโดยการวัดเวลาการแข็งตัวของเลือดบางส่วนที่กระตุ้น (activated partial thromboplastin time) หรือการตรวจ anti-Xa และสามารถย้อนกลับฤทธิ์ได้ด้วยโปรตามีน ในขณะที่ LMWHs สามารถย้อนกลับฤทธิ์ได้เพียงบางส่วนด้วยโปรตามีน

Clinical relevance

เฮพารินถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายเพื่อให้เกิดการต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างรวดเร็วในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน และระหว่างขั้นตอนที่ต้องใช้การไหลเวียนโลหิตนอกร่างกาย และเภสัชวิทยาของเฮพารินเป็นพื้นฐานของแนวทางการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทางหลอดเลือดดำของ ACCP บทความนี้อธิบายว่ากลุ่มยาทำงานอย่างไรและยาเตรียมแต่ละชนิดแตกต่างกันอย่างไร โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษาและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการให้ยาหรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

เฮพารินเป็นหนึ่งในยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การตกเลือดเป็นผลข้างเคียงหลักที่เกี่ยวข้องกับขนาดยา และภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพาริน แม้จะไม่พบบ่อย แต่ก็เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญทางการแพทย์ที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยกว่ากับเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนมากกว่าเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ

History

เฮพารินถูกค้นพบในปี 1916 และเริ่มใช้ทางคลินิกในช่วงปลายทศวรรษ 1930 และ 1940 ในฐานะยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ออกฤทธิ์เร็วตัวแรกที่ใช้งานได้จริง การรับรู้ว่าชิ้นส่วนที่ถูกทำให้แตกตัวยังคงมีฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์ Xa โดยมีเภสัชจลนศาสตร์ที่คาดเดาได้มากกว่า นำไปสู่การพัฒนาเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำในทศวรรษ 1980 ซึ่งค่อยๆ เข้ามาแทนที่เฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนสำหรับการบ่งชี้หลายอย่าง เนื่องจากมักจะสามารถให้ทางใต้ผิวหนังได้โดยไม่ต้องมีการตรวจติดตามเป็นประจำ

Debates

เมื่อใดที่จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามการต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับเฮพารินเป็นประจำ?

การตอบสนองที่แปรผันของเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนซึ่งขึ้นอยู่กับการจับกับโปรตีน โดยทั่วไปแล้วจำเป็นต้องมีการตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการ ในขณะที่เฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำมักจะให้ในรูปแบบที่กำหนดตามน้ำหนักโดยไม่ต้องมีการตรวจติดตามเป็นประจำ แม้ว่าจะมีการพิจารณาการตรวจติดตามสำหรับประชากรบางกลุ่ม

Key figures

• Jack Hirsh
• Theodore Warkentin
• Gowthami Arepally

Seminal works

• hirsh-2001-heparin
• arepally-2006

Frequently asked questions

เฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำแตกต่างจากเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนอย่างไร?

เฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำประกอบด้วยสายที่สั้นกว่าซึ่งยับยั้งแฟกเตอร์ Xa ได้ดีกว่าทรอมบิน จับกับโปรตีนในพลาสมาน้อยกว่า และด้วยเหตุนี้จึงมีการตอบสนองต่อยาที่คาดเดาได้มากกว่าและมีครึ่งชีวิตที่ยาวนานกว่า ทำให้สามารถใช้ทางใต้ผิวหนังในรูปแบบที่กำหนดตามน้ำหนักได้โดยไม่ต้องมีการตรวจติดตามเป็นประจำในหลายสถานการณ์

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮพารินคืออะไร?

เป็นปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกันซึ่งแอนติบอดีต่อสารเชิงซ้อนเฮพาริน-เพลตเลตแฟกเตอร์ 4 กระตุ้นเกล็ดเลือด ทำให้จำนวนเกล็ดเลือดลดลง และในทางกลับกัน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยกว่ากับเฮพารินที่ไม่ได้แยกส่วนมากกว่าเฮพารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ