การประเมินการหยุดยาและการให้ยาซ้ำ

การหยุดยาและการให้ยาซ้ำเป็นการอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สงสัยเมื่อหยุดยา และบางครั้งก็เริ่มยาใหม่ การที่เหตุการณ์ดีขึ้นหลังจากการหยุดยา (positive dechallenge) และการกลับมาเป็นซ้ำหลังจากการให้ยาซ้ำ (positive rechallenge) เป็นหนึ่งในเกณฑ์ที่แข็งแกร่งที่สุดในกรณีศึกษาเดี่ยวที่บ่งชี้ว่ายาเป็นสาเหตุ ไม่ใช่สาเหตุอื่น

Definition

Dechallenge คือการสังเกตอาการของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลังจากหยุดยาที่สงสัย และ rechallenge คือการสังเกตอาการหลังจากเริ่มยาใหม่ ปฏิกิริยาที่ทุเลาลงเมื่อหยุดยาและกลับมาปรากฏอีกครั้งเมื่อให้ยาซ้ำจะช่วยเสริมการอนุมานว่ายาเป็นสาเหตุ

Scope

บทความนี้อธิบายเกณฑ์ทั้งสอง การตีความ (เป็นบวก เป็นลบ หรือไม่สามารถให้ข้อมูลได้) เหตุผลที่การให้ยาซ้ำโดยเจตนามักเป็นไปไม่ได้หรือไม่ถูกต้องตามหลักจริยธรรม และวิธีการที่เกณฑ์เหล่านี้ถูกนำไปใช้ในเครื่องมือประเมินความเป็นสาเหตุที่มีโครงสร้าง บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธีวิจัย ไม่ใช่คำแนะนำเกี่ยวกับการหยุดยาหรือเริ่มยาใหม่ในผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างการหยุดยาหรือการให้ยาซ้ำที่เป็นบวก เป็นลบ และไม่สามารถให้ข้อมูลได้?
• เหตุใดการให้ยาซ้ำที่เป็นบวกจึงถือเป็นหลักฐานที่แข็งแกร่งของการที่ยาเป็นสาเหตุ?
• เมื่อใดที่การให้ยาซ้ำโดยเจตนาไม่เหมาะสม และสิ่งนั้นจำกัดความพร้อมใช้งานของเกณฑ์อย่างไร?
• เกณฑ์เหล่านี้เข้าสู่ขั้นตอนวิธีที่มีโครงสร้างและหมวดหมู่ความน่าจะเป็นได้อย่างไร?

Key concepts

• การหยุดยาที่เป็นบวก vs. เป็นลบ
• การให้ยาซ้ำที่เป็นบวก vs. เป็นลบ
• การท้าทายที่ไม่สามารถให้ข้อมูลได้ (ไม่สามารถสรุปได้)
• การให้ยาซ้ำโดยไม่ตั้งใจ
• ความสามารถในการย้อนกลับของปฏิกิริยา
• ข้อจำกัดทางจริยธรรมและความปลอดภัยในการให้ยาซ้ำโดยเจตนา
• ความสับสนจากการเปลี่ยนแปลงการรักษาพร้อมกัน

Mechanisms

ในการหยุดยา เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่หายไปหรือดีขึ้นเมื่อหยุดยาจะสอดคล้องกับการที่ยาเป็นสาเหตุ โดยมีเงื่อนไขว่าปฏิกิริยานั้นสามารถย้อนกลับได้และไม่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษาอื่น ๆ ในเวลาเดียวกัน เหตุการณ์ที่ยังคงอยู่แม้จะหยุดยาแล้วก็เป็นข้อโต้แย้งว่ายาไม่ใช่สาเหตุ แต่ก็ไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ของการบาดเจ็บที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ ในการให้ยาซ้ำ การกลับมาเป็นซ้ำของเหตุการณ์เดิมเมื่อเริ่มยาใหม่เป็นการสนับสนุนที่แข็งแกร่งสำหรับความเป็นสาเหตุ เนื่องจากเป็นการสร้างความสัมพันธ์เชิงเวลาขึ้นใหม่ภายใต้การสังเกตการณ์ใหม่ การตีความขึ้นอยู่กับว่าปฏิกิริยาคาดว่าจะย้อนกลับได้หรือไม่ มีการเปลี่ยนแปลงการรักษาอื่น ๆ พร้อมกันหรือไม่ และการให้ยาซ้ำนั้นเป็นไปโดยเจตนาหรือไม่ตั้งใจ เนื่องจาก การให้ยาซ้ำโดยเจตนาอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายซ้ำอีก จึงมักไม่ถูกพยายามทำและไม่ถูกต้องตามหลักจริยธรรม การประเมินจำนวนมากจึงอาศัยเพียงการหยุดยา หรือการให้ยาซ้ำที่เกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจซึ่งถูกบันทึกไว้ในรายงาน (Karch & Lasagna 1977; Naranjo 1981)

Clinical relevance

ข้อมูลการหยุดยาและการให้ยาซ้ำเป็นหลักฐานที่มีน้ำหนักมากที่สุดอย่างหนึ่งในรายงานกรณีศึกษาและในเครื่องมือต่าง ๆ เช่น Naranjo algorithm และ RUCAM ดังนั้น การทำความเข้าใจว่าเกณฑ์เหล่านี้ได้รับการให้คะแนนอย่างไรจึงช่วยสนับสนุนการประเมินรายงานความปลอดภัยอย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายวิธีการตีความหลักฐานนี้ และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจส่วนบุคคลในการหยุดยาหรือให้ยาซ้ำ

Evidence & guidelines

เครื่องมือประเมินความเป็นสาเหตุที่มีโครงสร้างจะให้น้ำหนักอย่างมากกับการหยุดยาและการให้ยาซ้ำ: Naranjo algorithm มีรายการที่ชัดเจนสำหรับการดีขึ้นเมื่อหยุดยาและการกลับมาปรากฏอีกครั้งเมื่อให้ยาซ้ำ (Naranjo 1981) และเครื่องมือเฉพาะอวัยวะ เช่น RUCAM สำหรับการบาดเจ็บของตับที่เกิดจากยาจะทำให้พลวัตของการหยุดยาเป็นทางการและถือว่าการให้ยาซ้ำที่เป็นบวกเป็นการสนับสนุนที่แข็งแกร่ง (Danan & Teschke 2018) เกณฑ์เหล่านี้มีคุณค่าอย่างแม่นยำเพราะสังเกตความสัมพันธ์ระหว่างยากับเหตุการณ์เมื่อเวลาผ่านไป แทนที่จะอาศัยเพียงความน่าจะเป็นพื้นฐานเท่านั้น

History

คุณค่าในการวินิจฉัยของการหยุดและเริ่มยาที่สงสัยนั้นได้รับการยอมรับมานานแล้วในเภสัชวิทยาคลินิก และการทำให้การประเมินปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยาเป็นทางการในช่วงทศวรรษ 1970 ได้ทำให้การหยุดยาและการให้ยาซ้ำเป็นเกณฑ์ที่ชัดเจน Karch และ Lasagna ได้รวมเกณฑ์เหล่านี้เข้าไว้ในกรอบการทำงานของพวกเขา และ Naranjo's 1981 algorithm ได้เข้ารหัสทั้งสองเป็นรายการที่ให้คะแนน ซึ่งเป็นการตอกย้ำบทบาทของพวกเขาในการประเมินความเป็นสาเหตุสมัยใหม่

Debates

การให้ยาซ้ำที่เป็นบวกเพียงครั้งเดียวควรมีน้ำหนักมากน้อยเพียงใด?

การให้ยาซ้ำที่เป็นบวกได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางว่าเป็นหลักฐานที่แข็งแกร่ง แต่การให้ยาซ้ำโดยเจตนามักไม่ถูกต้องตามหลักจริยธรรม และการให้ยาซ้ำโดยไม่ตั้งใจอาจถูกทำให้สับสนโดยการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ดังนั้น ผู้ประเมินจะต้องชั่งน้ำหนักอำนาจในการโน้มน้าวใจกับสถานการณ์ที่จำกัดและบางครั้งก็มีอคติซึ่งมีการสังเกตการณ์

Key figures

• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• Cesar A. Naranjo
• Gaby Danan

Seminal works

• karch-lasagna-1977
• naranjo-1981

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่าง dechallenge และ rechallenge คืออะไร?

Dechallenge คือการสังเกตเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลังจากหยุดยา ส่วน rechallenge คือการสังเกตหลังจากเริ่มยาใหม่ การดีขึ้นเมื่อหยุดยาและการกลับมาเป็นซ้ำเมื่อให้ยาซ้ำ ทั้งสองอย่างสนับสนุนว่ายาเป็นสาเหตุ

เหตุใดจึงมักไม่ทำการให้ยาซ้ำ?

การเริ่มยาใหม่โดยเจตนาที่อาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยอาจทำให้ปฏิกิริยากลับมาเป็นซ้ำ และมักไม่ปลอดภัยหรือไม่ถูกต้องตามหลักจริยธรรม ดังนั้น การประเมินจำนวนมากจึงอาศัยการหยุดยา หรือการให้ยาซ้ำที่เกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจ