สาเหตุทางเลือกและการวินิจฉัยแยกโรค

ก่อนที่จะสามารถระบุได้ว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดจากยา จะต้องพิจารณาและหากเป็นไปได้ ให้ตัดสาเหตุอื่น ๆ ที่เป็นคู่แข่งออกไปก่อน เช่น โรคพื้นเดิม, โรคร่วม, ยาอื่น ๆ และโอกาส ความน่าเชื่อถือของคำวินิจฉัยเชิงสาเหตุขึ้นอยู่กับว่าสามารถตัดสาเหตุทางเลือกเหล่านี้ออกไปได้อย่างน่าเชื่อถือเพียงใด

Definition

การตัดสาเหตุทางเลือกออกไปเป็นเกณฑ์ที่ระบุว่า เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สามารถระบุสาเหตุจากยาได้อย่างมั่นใจมากขึ้น เมื่อได้ประเมินโรคของผู้ป่วย, ยาที่ใช้ร่วมกัน, โรคร่วม และโอกาสแล้วพบว่าไม่น่าจะเป็นสาเหตุของเหตุการณ์นั้น และจะระบุสาเหตุจากยาได้อย่างมั่นใจน้อยลงเมื่อคำอธิบายดังกล่าวมีความเป็นไปได้อยู่

Scope

บทความนี้อธิบายบทบาทของการวินิจฉัยแยกโรคในการประเมินความเป็นเหตุเป็นผล: ประเภทของคำอธิบายทางเลือกที่ต้องพิจารณา, การมีอยู่ของคำอธิบายเหล่านี้ลดโอกาสที่จะระบุสาเหตุจากยาได้อย่างไร, และเหตุใดข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์จึงมักจำกัดคำวินิจฉัย บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธีวิจัย ไม่ใช่แนวทางสำหรับการวินิจฉัยผู้ป่วยรายบุคคล

Core questions

• ต้องพิจารณาสาเหตุทางเลือกประเภทใดบ้างสำหรับอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่สงสัย?
• การมีอยู่ของสาเหตุทางเลือกที่เป็นไปได้เปลี่ยนแปลงความน่าจะเป็นที่ระบุสาเหตุจากยาได้อย่างไร?
• จะแยกแยะผลกระทบของยาที่ใช้ร่วมกันออกจากยาที่สงสัยได้อย่างไร?
• เหตุใดข้อมูลที่ขาดหายไปเกี่ยวกับสาเหตุทางเลือกจึงมักทำให้ได้ข้อสรุปที่ไม่ชัดเจน?

Key concepts

• การวินิจฉัยแยกโรคของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
• โรคพื้นเดิมเป็นสาเหตุที่เป็นคู่แข่ง
• โรคร่วมและการดำเนินของโรคตามธรรมชาติ
• ยาที่ใช้ร่วมกันและปฏิกิริยาระหว่างยา
• การสับสนจากข้อบ่งชี้ (Confounding by indication)
• โอกาสและความบังเอิญ
• ผลกระทบของข้อมูลที่ขาดหายไปต่อคำวินิจฉัย

Mechanisms

การประเมินความเป็นเหตุเป็นผลจะเปรียบเทียบยาที่สงสัยกับคำอธิบายที่ไม่ใช่ยาที่เป็นไปได้ทั้งหมดสำหรับเหตุการณ์นั้น โรคพื้นเดิมของผู้ป่วยหรือการดำเนินของโรคตามธรรมชาติอาจทำให้เกิดอาการทางคลินิกเดียวกันได้; โรคร่วมและอาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นพร้อมกันอาจเข้ามาเกี่ยวข้อง; ยาอื่น ๆ ที่รับประทานในเวลาเดียวกันอาจเป็นสาเหตุที่แท้จริงหรืออาจมีปฏิกิริยากับยาที่สงสัย; และความสัมพันธ์ที่ปรากฏบางอย่างเป็นเพียงความบังเอิญ การสับสนจากข้อบ่งชี้ (confounding by indication) เป็นกับดักที่สำคัญ เนื่องจากภาวะที่กระตุ้นให้มีการสั่งยาอาจเป็นสาเหตุของเหตุการณ์นั้นได้เอง เมื่อยังมีสาเหตุทางเลือกที่น่าเชื่อถืออยู่ ความน่าจะเป็นที่จะระบุสาเหตุจากยาจะลดลง; เมื่อมีการค้นหาและตัดสาเหตุทางเลือกออกไป ความน่าจะเป็นก็จะเพิ่มขึ้น เนื่องจากรายงานมักขาดข้อมูลที่จำเป็นในการประเมินสาเหตุที่เป็นคู่แข่งเหล่านี้ การประเมินจึงมักจะตกอยู่ในหมวดหมู่ปานกลางหรือไม่สามารถจัดประเภทได้ (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977)

Clinical relevance

การตัดสินว่าสาเหตุทางเลือกถูกตัดออกไปอย่างเพียงพอหรือไม่นั้นเป็นสิ่งสำคัญในการตีความรายงานกรณีศึกษาและสัญญาณเตือน เนื่องจากคำอธิบายที่เป็นคู่แข่งที่ไม่ได้พิจารณาอาจทำให้ผลกระทบของยาที่ปรากฏสูงเกินจริงหรือต่ำเกินจริง บทความนี้อธิบายวิธีการพิจารณาสาเหตุทางเลือกซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินหลักฐาน และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการตัดสินใจในการรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

เครื่องมือที่มีโครงสร้างจะรวมสาเหตุทางเลือกไว้อย่างชัดเจน: อัลกอริทึมของ Naranjo ถามว่าปัจจัยอื่น ๆ สามารถทำให้เกิดปฏิกิริยาได้หรือไม่ (Naranjo 1981) และคำจำกัดความเชิงปฏิบัติของอาการไม่พึงประสงค์จากยาต้องการให้เหตุการณ์นั้นไม่สามารถอธิบายได้ทั้งหมดด้วยโรคหรือการรักษาอื่น ๆ (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000) การประเมินอย่างเป็นระบบได้ตั้งข้อสังเกตว่าการจัดการสาเหตุทางเลือกที่ไม่สอดคล้องกันเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้วิธีการที่แตกต่างกันได้ข้อสรุปที่แตกต่างกันในกรณีเดียวกัน (Hutchinson & Lane 1989)

History

การตระหนักว่าโรคและการรักษาที่เกิดขึ้นพร้อมกันสามารถเลียนแบบผลกระทบของยาได้เป็นสิ่งสำคัญในการวินิจฉัยทางคลินิก และการทำให้การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยาเป็นทางการในช่วงทศวรรษ 1970 ทำให้การตัดสาเหตุทางเลือกออกไปเป็นเกณฑ์ที่ชัดเจน Karch และ Lasagna ได้รวมสิ่งนี้ไว้ในคำจำกัดความเชิงปฏิบัติของพวกเขา และอัลกอริทึมของ Naranjo ในปี 1981 ได้ให้คะแนนโดยตรง โดยกำหนดให้การวินิจฉัยแยกโรคเป็นองค์ประกอบถาวรของการประเมินความเป็นเหตุเป็นผล

Debates

ควรดำเนินการค้นหาสาเหตุทางเลือกอย่างจริงจังเพียงใดก่อนที่จะระบุว่าเหตุการณ์เกิดจากยา?

การเรียกร้องให้มีการตัดสาเหตุที่เป็นคู่แข่งทุกอย่างออกไปอย่างละเอียดถี่ถ้วนอาจทำให้รายงานที่เกิดขึ้นเองส่วนใหญ่ไม่สามารถจัดประเภทได้ ในขณะที่การยอมรับการตัดสาเหตุที่ไม่เข้มงวดจะทำให้ผลกระทบของยาที่ปรากฏสูงเกินจริง การจัดการสาเหตุทางเลือกที่ไม่สอดคล้องกันในวิธีการต่าง ๆ เป็นสาเหตุที่ได้รับการยอมรับว่าทำให้เกิดความไม่เห็นด้วยและข้อจำกัดในการทำซ้ำ

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

เหตุใดจึงต้องพิจารณาสาเหตุทางเลือกในการประเมินความเป็นเหตุเป็นผล?

เนื่องจากโรคพื้นเดิม, โรคร่วม, ยาอื่น ๆ และโอกาส สามารถทำให้เกิดเหตุการณ์เดียวกันกับยาได้ ความน่าเชื่อถือของคำวินิจฉัยเชิงสาเหตุจึงขึ้นอยู่กับว่าได้พิจารณาและตัดคำอธิบายที่เป็นคู่แข่งเหล่านี้ออกไปได้ดีเพียงใด

การสับสนจากข้อบ่งชี้ (confounding by indication) ในบริบทนี้คืออะไร?

เป็นสถานการณ์ที่ภาวะที่นำไปสู่การสั่งยาเป็นสาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์นั้นเอง ดังนั้นยาจึงอาจดูเหมือนเป็นสาเหตุ ทั้งที่โรคพื้นเดิมคือคำอธิบายที่แท้จริง