โรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมองเป็นภาวะผิดปกติทางระบบประสาทเฉียบพลันที่เกิดจากการบาดเจ็บเฉพาะจุดต่อสมอง ไขสันหลัง หรือจอประสาทตาจากสาเหตุของหลอดเลือด ไม่ว่าจะเป็นการอุดตันของการไหลเวียนเลือด (โรคหลอดเลือดสมองตีบ) หรือการตกเลือด (โรคหลอดเลือดสมองแตก) เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของพยาธิสภาพของหลอดเลือดสมอง ซึ่งการขัดขวางการไหลเวียนของเลือดในสมองทำให้เกิดการสูญเสียการทำงานเฉพาะส่วนอย่างรวดเร็ว

Definition

โรคหลอดเลือดสมองคือภาวะผิดปกติทางระบบประสาทเฉียบพลันที่เกิดจากการตายของเนื้อเยื่อเฉพาะจุดหรือการตกเลือดของระบบประสาทส่วนกลางที่มีต้นกำเนิดจากหลอดเลือด; โรคหลอดเลือดสมองตีบเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดที่เลี้ยงสมอง และโรคหลอดเลือดสมองแตกเกิดจากการแตกของหลอดเลือดเข้าสู่หรือรอบเนื้อเยื่อสมอง ดังที่ระบุไว้ในคำจำกัดความของโรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการปรับปรุงในศตวรรษที่ 21

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมพื้นฐานทางพยาธิวิทยาของโรคหลอดเลือดสมองในฐานะโรคหลอดเลือดสมอง: ความแตกต่างระหว่างกลไกของภาวะสมองขาดเลือดและภาวะเลือดออกในสมอง แนวคิดของการตายของเนื้อเยื่อและการเกิดภาวะสมองขาดเลือดบางส่วนที่ยังสามารถกู้คืนได้ (ischaemic penumbra) และวิวัฒนาการทางสัณฐานวิทยาของภาวะสมองตาย เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำในการจัดการหรือการรักษาเฉียบพลัน

Core questions

• อะไรคือสิ่งที่แยกความแตกต่างระหว่างโรคหลอดเลือดสมองตีบและโรคหลอดเลือดสมองแตกในระดับกลไกและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ?
• บริเวณสมองขาดเลือดบางส่วนที่ยังสามารถกู้คืนได้ (ischaemic penumbra) คืออะไร และเหตุใดจึงมีความสำคัญต่อขอบเขตของความเสียหายที่ไม่สามารถย้อนกลับได้?
• ภาวะสมองตายมีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาอย่างไรเมื่อเวลาผ่านไป?

Key concepts

• โรคหลอดเลือดสมองตีบ (ภาวะเนื้อตาย)
• โรคหลอดเลือดสมองแตก (ภาวะเลือดออกในสมองและภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง)
• บริเวณสมองขาดเลือดบางส่วนที่ยังสามารถกู้คืนได้ (Ischaemic penumbra)
• ภาวะสมองตายและการตายแบบเหลว (liquefactive necrosis)
• ความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะจุด
• ภาวะหลอดเลือดสมองแข็งและภาวะลิ่มเลือดอุดตันจากหัวใจ
• บริเวณหลอดเลือดและความเปราะบางเฉพาะส่วน

Mechanisms

ในโรคหลอดเลือดสมองตีบ การอุดตันของหลอดเลือดแดงในสมอง—โดยลิ่มเลือดในท้องถิ่น ซึ่งมักเกิดจากคราบพลัคของหลอดเลือดแดงแข็ง หรือโดยลิ่มเลือดที่หลุดมาจากที่อื่น ซึ่งมักมีต้นกำเนิดจากหัวใจ—ทำให้บริเวณที่เลี้ยงขาดออกซิเจนและกลูโคส บริเวณแกนกลางที่ขาดเลือดอย่างรุนแรงจะเกิดภาวะเนื้อตายอย่างรวดเร็ว ล้อมรอบด้วยบริเวณสมองขาดเลือดบางส่วนที่ยังสามารถกู้คืนได้ (penumbra) ซึ่งมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอแต่เนื้อเยื่อยังคงมีชีวิตอยู่ ซึ่งอาจได้รับการกู้คืนหรือดำเนินไปสู่ภาวะเนื้อตาย ขึ้นอยู่กับระยะเวลาและความรุนแรงของการขาดเลือด สมองที่เกิดภาวะเนื้อตายจะเกิดการตายแบบเหลว (liquefactive necrosis) ตามด้วยการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วโดยมาโครฟาจและการเกิดพังผืดของเซลล์เกลีย (reactive gliosis) ที่ขอบ ทำให้เกิดโพรงถุงน้ำ ในโรคหลอดเลือดสมองแตก การแตกของหลอดเลือด—เช่น จากโรคหลอดเลือดขนาดเล็กจากความดันโลหิตสูง หลอดเลือดโป่งพองที่แตก หรือความผิดปกติของหลอดเลือด—ทำให้เลือดเข้าสู่เนื้อเยื่อสมองหรือช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ทำให้เกิดการบาดเจ็บจากผลกระทบของมวลเลือดที่เพิ่มขึ้น ความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้น และผลกระทบที่เป็นพิษของเลือดที่ไหลออกมานอกหลอดเลือด

Clinical relevance

โรคหลอดเลือดสมองทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะจุดอย่างกะทันหัน ซึ่งรูปแบบจะสะท้อนถึงบริเวณหลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบ และพยาธิสภาพพื้นฐานเป็นสิ่งสำคัญในการทำความเข้าใจโรคหลอดเลือดสมอง เนื้อหานี้อธิบายกระบวนการของโรคเพื่อการอ้างอิงและการศึกษา; ไม่ใช่แนวทางในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉียบพลัน ซึ่งมีการกล่าวถึงในแนวทางปฏิบัติทางคลินิก

Epidemiology

โรคหลอดเลือดสมองเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและความพิการที่เกิดขึ้นในผู้ใหญ่ทั่วโลก และเป็นหนึ่งในปัจจัยที่ใหญ่ที่สุดที่ก่อให้เกิดภาระโรคทางระบบประสาททั่วโลก โรคหลอดเลือดสมองตีบคิดเป็นส่วนใหญ่ของกรณีทั้งหมด โดยมีภาวะเลือดออกในสมองและภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางเป็นส่วนที่เหลือ และอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามอายุ

Evidence & guidelines

คำจำกัดความร่วมสมัยของโรคหลอดเลือดสมองระบุไว้ในแถลงการณ์ของ American Heart Association/American Stroke Association และการจัดการเบื้องต้นของโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันอยู่ภายใต้แนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่เป็นที่ยอมรับ การประมาณภาระโรคได้มาจากผลการวิเคราะห์โรคทางระบบประสาทของ Global Burden of Disease

History

ปรากฏการณ์ทางคลินิกนี้ได้รับการอธิบายมานานภายใต้คำว่า apoplexy และพื้นฐานทางหลอดเลือดของโรคหลอดเลือดสมอง—การแยกแยะภาวะเนื้อตายจากการตกเลือด—ได้รับการชี้แจงผ่านความสัมพันธ์ทางพยาธิวิทยาตลอดศตวรรษที่สิบเก้าและยี่สิบ แนวคิดของบริเวณสมองขาดเลือดบางส่วนที่ยังสามารถกู้คืนได้ (salvageable ischaemic penumbra) และคำจำกัดความของโรคหลอดเลือดสมองที่อิงเนื้อเยื่อสมัยใหม่สะท้อนถึงการบูรณาการพยาธิวิทยากับการถ่ายภาพในภายหลัง

Debates

ควรกำหนดโรคหลอดเลือดสมองด้วยระยะเวลาของความผิดปกติทางคลินิกหรือด้วยการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ?

คำจำกัดความแบบดั้งเดิมอาศัยความผิดปกติทางคลินิกที่คงอยู่นานกว่า 24 ชั่วโมง แต่คำจำกัดความที่ได้รับการปรับปรุงในศตวรรษที่ 21 ได้เปลี่ยนการเน้นไปที่หลักฐานของการตายของเนื้อเยื่อระบบประสาทส่วนกลางหรือการตกเลือด โดยตระหนักว่าการถ่ายภาพสามารถแสดงให้เห็นถึงการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อได้แม้ว่าอาการจะชั่วคราวก็ตาม

Seminal works

• sacco-2013
• donnan-2008

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างโรคหลอดเลือดสมองตีบและโรคหลอดเลือดสมองแตกคืออะไร?

โรคหลอดเลือดสมองตีบเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงในสมองที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงไม่ถึงและนำไปสู่ภาวะเนื้อตาย ในขณะที่โรคหลอดเลือดสมองแตกเกิดจากการแตกของหลอดเลือดที่มีเลือดออกเข้าสู่หรือรอบสมอง ทั้งสองมีสาเหตุจากหลอดเลือดเหมือนกัน แต่แตกต่างกันในกลไกและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ

บริเวณสมองขาดเลือดบางส่วนที่ยังสามารถกู้คืนได้ (ischaemic penumbra) คืออะไร?

บริเวณสมองขาดเลือดบางส่วนที่ยังสามารถกู้คืนได้ (penumbra) คือขอบของเนื้อเยื่อสมองที่มีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอแต่ยังคงมีชีวิตอยู่ ล้อมรอบแกนกลางของภาวะเนื้อตายที่ขาดเลือดอย่างรุนแรง; ไม่ว่ามันจะรอดชีวิตหรือดำเนินไปสู่ภาวะเนื้อตายขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะเวลาของการไหลเวียนเลือดที่ลดลง นี่เป็นแนวคิดเชิงพรรณนา ไม่ใช่คำแนะนำในการรักษา