โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน

โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันคือภาวะที่สมองสูญเสียการทำงานอย่างกะทันหัน เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดไปยังส่วนใดส่วนหนึ่งของสมองหยุดชะงัก ไม่ว่าจะเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดง (โรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือด) หรือจากการแตกและมีเลือดออก (โรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือด) ภาวะนี้เป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาทที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและความพิการระยะยาว การรับรู้ภาวะนี้อย่างรวดเร็วจึงเป็นหัวใจสำคัญของการพยาบาลฉุกเฉินและวิกฤต

Definition

โรคหลอดเลือดสมองคือภาวะผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่อย่างเฉียบพลัน ซึ่งเกิดจากการตายของเนื้อเยื่อ (infarction) หรือการตกเลือด (haemorrhage) ในสมอง ไขสันหลัง หรือจอประสาทตา โรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่เป็นชนิดขาดเลือด (ischaemic) ซึ่งเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองบางส่วนไม่เพียงพอ ในขณะที่ส่วนน้อยเป็นชนิดตกเลือด (haemorrhagic) ซึ่งเกิดจากการแตกของหลอดเลือด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและประเภทหลักของโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน พยาธิสรีรวิทยาของภาวะสมองขาดเลือดและภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตาย (ischaemic penumbra) แนวคิดเกี่ยวกับเนื้อเยื่อสมองที่สามารถกอบกู้ได้ซึ่งขึ้นอยู่กับเวลา และภาระทางระบาดวิทยา บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิดและไม่ได้ให้เกณฑ์การพิจารณาคุณสมบัติสำหรับการให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis) หรือการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (thrombectomy) ขนาดยา หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างโรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือดกับโรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือด?
• ภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตาย (ischaemic penumbra) คืออะไร และทำไมจึงมีความสำคัญ?
• ทำไมโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันจึงถูกอธิบายว่าเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน?
• โรคหลอดเลือดสมองก่อให้เกิดภาระการเสียชีวิตและความพิการทั่วโลกมากน้อยเพียงใด?

Key concepts

• โรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือด เทียบกับ โรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือด
• ภาวะสมองขาดเลือดและการตายของเนื้อเยื่อสมอง
• ภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตาย (ischaemic penumbra) (เนื้อเยื่อที่สามารถกอบกู้ได้)
• การสูญเสียเซลล์ประสาทที่ขึ้นอยู่กับเวลา ('เวลาคือสมอง')
• แนวคิดการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือด (reperfusion concepts) (การให้ยาละลายลิ่มเลือดและการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก)
• โรคหลอดเลือดสมองในฐานะสาเหตุสำคัญของความพิการ

Mechanisms

ในโรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือด หลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงสมองเกิดการอุดตัน ซึ่งมักเกิดจากลิ่มเลือด (thrombosis) หรือการอุดตันจากสิ่งแปลกปลอม (embolism) ทำให้การส่งออกซิเจนและกลูโคสไปยังบริเวณที่เกี่ยวข้องหยุดชะงักอย่างกะทันหัน เนื้อเยื่อส่วนกลางของบริเวณที่ขาดเลือดจะตายอย่างรวดเร็ว แต่บริเวณรอบข้าง — ภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตาย (ischaemic penumbra) — ยังคงมีการไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอแต่ยังคงมีชีวิตอยู่ได้ในระยะเวลาจำกัด และเป็นเป้าหมายของกลยุทธ์การฟื้นฟูการไหลเวียนเลือด (reperfusion strategies) (Berkhemer, 2015; Nogueira, 2018) ในโรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือด หลอดเลือดแตก และเลือดที่ออกจะทำให้เนื้อเยื่อส่วนปลายขาดเลือดและยังสร้างความเสียหายทางกลไกและพิษต่อสมองส่วนที่อยู่รอบข้าง เนื่องจากเซลล์ประสาทจะตายลงเรื่อยๆ เมื่อการไหลเวียนเลือดหยุดชะงัก กลุ่มอาการนี้จึงขึ้นอยู่กับเวลาเป็นสำคัญ ซึ่งเป็นพื้นฐานของหลักการที่ว่าการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดที่เร็วขึ้นจะช่วยรักษาเนื้อเยื่อสมองได้มากขึ้น (Powers, 2019)

Clinical relevance

โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันเป็นกลุ่มอาการอ้างอิงหลักสำหรับการพยาบาลฉุกเฉินและวิกฤต ซึ่งเป็นกรอบที่อธิบายว่าทำไมความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันจึงถูกจัดเป็นภาวะฉุกเฉิน และทำไมความเร็วในการรับรู้จึงมีความสำคัญ บทความนี้อธิบายว่าโรคหลอดเลือดสมองถูกกำหนด จัดประเภท และศึกษาอย่างไร รวมถึงสรีรวิทยาของภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตาย (penumbra) บทความนี้เป็นเชิงพรรณนาและไม่ได้ชี้นำคุณสมบัติส่วนบุคคลสำหรับการให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis) หรือการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (thrombectomy) การใช้ยา หรือการรักษาอื่นๆ ซึ่งเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติโรคหลอดเลือดสมองและระเบียบปฏิบัติของสถาบันในปัจจุบัน

Epidemiology

โรคหลอดเลือดสมองเป็นหนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตชั้นนำของโลก และเป็นสาเหตุสำคัญของความพิการที่เกิดขึ้นในผู้ใหญ่ โดยมีความเสี่ยงตลอดชีวิตที่ประเมินได้สูง ซึ่งแตกต่างกันไปตามภูมิภาคและกำลังเพิ่มขึ้นในหลายประชากร (GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators, 2018) โรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือดคิดเป็นส่วนใหญ่ของกรณีทั้งหมด ในขณะที่โรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือดมีสัดส่วนน้อยกว่าแต่มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า

History

ในอดีต โรคหลอดเลือดสมองถูกเรียกว่า 'apoplexy' และเข้าใจในวงกว้างเท่านั้น จนกระทั่งมีการชี้แจงพื้นฐานของหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการตายของเนื้อเยื่อสมองและการตกเลือด การถือกำเนิดของการถ่ายภาพสมองทำให้สามารถแยกแยะโรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือดออกจากโรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือดได้อย่างน่าเชื่อถือ และการแสดงให้เห็นว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ และต่อมาการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกทางหลอดเลือด (endovascular thrombectomy) สามารถช่วยกอบกู้ภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตาย (ischaemic penumbra) ได้ ได้เปลี่ยนแปลงการดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน (Berkhemer, 2015; Nogueira, 2018) แนวทางปฏิบัติที่ต่อเนื่องกันได้รวบรวมหลักฐานเหล่านี้เข้าไว้ในกรอบเวลาสำหรับการจัดการเบื้องต้น (Powers, 2019)

Debates

สามารถขยายระยะเวลาการรักษาได้ไกลแค่ไหน?

การทดลองที่ใช้การถ่ายภาพเพื่อระบุภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตายที่สามารถกอบกู้ได้ ได้ขยายเกณฑ์คุณสมบัติสำหรับการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดออกไปไกลกว่าระยะเวลาเริ่มต้นแบบดั้งเดิมสำหรับผู้ป่วยบางราย ซึ่งเป็นการปรับกรอบความสัมพันธ์ระหว่างเวลาที่ผ่านไปกับประโยชน์ของการรักษา

Seminal works

• powers-2019
• berkhemer-2015
• nogueira-2018

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างโรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือดกับโรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือด?

โรคหลอดเลือดสมองตีบ/ขาดเลือดเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองบางส่วนไม่เพียงพอ ในขณะที่โรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือดเกิดจากการแตกของหลอดเลือดที่มีเลือดออกในหรือรอบๆ สมอง โรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่เป็นชนิดขาดเลือด แต่โรคหลอดเลือดสมองแตก/ตกเลือดมักมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า

ทำไมโรคหลอดเลือดสมองจึงถูกเรียกว่าเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน?

เนื้อเยื่อสมองที่ขาดเลือดจะตายลงเรื่อยๆ และบริเวณรอบข้างที่เป็นเนื้อเยื่อที่เสี่ยงแต่ยังมีชีวิตอยู่ (ภาวะสมองขาดเลือดกึ่งตาย) สามารถกอบกู้ได้ในระยะเวลาจำกัดเท่านั้น ดังนั้นการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดที่เร็วขึ้นจะช่วยรักษาการทำงานของสมองได้มากขึ้น