โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด

โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดคือภาวะความผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดจากการตายของเนื้อเยื่อสมอง ไขสันหลัง หรือจอประสาทตาเฉพาะส่วน หลังจากการอุดตันหรือการตีบแคบอย่างรุนแรงของหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยง เป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมองที่พบบ่อยที่สุดและเป็นสาเหตุหลักของความพิการ ซึ่งนิยามโดยการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและกำหนดโดยแนวคิดของเนื้อเยื่อสมองส่วนที่ยังสามารถกอบกู้ได้ (penumbra) ที่ล้อมรอบแกนกลางที่เสียหายอย่างถาวร

Definition

โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดคือภาวะเนื้อเยื่อระบบประสาทส่วนกลางตาย ซึ่งเป็นภาวะความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะส่วนที่เกิดจากการตายของเนื้อเยื่อสมอง ไขสันหลัง หรือจอประสาทตา อันเป็นผลมาจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงหรือภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพออย่างรุนแรง โดยมีหลักฐานการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่สามารถแสดงให้เห็นได้ แทนที่จะเป็นระยะเวลาของอาการเป็นคุณสมบัติในการนิยาม

Scope

บทความนี้ให้คำจำกัดความของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด อธิบายกลไกหลักและแบบจำลองแกนกลาง-เพนัมบราของภาวะขาดเลือด แนะนำการจำแนกสาเหตุทางพยาธิวิทยาที่พบบ่อย และให้ผู้อ่านเข้าใจถึงตรรกะที่สำคัญด้านเวลาของการดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างแกนกลางที่ขาดเลือด (ischemic core) กับเนื้อเยื่อรอบข้าง (penumbra) และทำไมจึงสำคัญ?
• สาเหตุหลักของการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่นำไปสู่การตายของเนื้อเยื่อคืออะไร?
• โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดถูกจำแนกตามกลไกอย่างไร?
• ทำไมโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดจึงถูกพิจารณาว่าเป็นภาวะฉุกเฉินที่สำคัญด้านเวลา?

Key concepts

• การตายของเนื้อเยื่อสมอง
• แกนกลางที่ขาดเลือดและเนื้อเยื่อรอบข้าง
• การอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่เทียบกับหลอดเลือดขนาดเล็ก
• ลิ่มเลือดอุดตันจากหัวใจ (เช่น ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว)
• ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวและลิ่มเลือดอุดตันจากหลอดเลือดแดงสู่หลอดเลือดแดง
• การจำแนกสาเหตุทางพยาธิวิทยาแบบ TOAST
• การเปิดหลอดเลือดอีกครั้ง (การให้ยาละลายลิ่มเลือดและการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกด้วยสายสวน) ในฐานะกลยุทธ์ที่ได้รับการยืนยันจากการวิจัย
• 'เวลาคือสมอง'

Mechanisms

โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเริ่มต้นเมื่อหลอดเลือดแดงในสมองอุดตัน ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากลิ่มเลือดที่ก่อตัวบนคราบพลัคของหลอดเลือดแดงแข็งตัว จากลิ่มเลือดที่หลุดมาจากหัวใจหรือหลอดเลือดแดงส่วนต้น หรือจากโรคหลอดเลือดขนาดเล็ก (lacunar) การขาดเลือดทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและกลูโคส; แกนกลางที่การไหลเวียนของเลือดต่ำที่สุดจะเกิดการตายอย่างรวดเร็วและถาวร ในขณะที่เนื้อเยื่อรอบข้าง (penumbra) ยังคงนิ่งทางไฟฟ้าแต่ยังคงมีชีวิตอยู่ได้ในเชิงเมตาบอลิซึมเป็นระยะเวลาจำกัด และเป็นเป้าหมายของการรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือดอีกครั้ง คำจำกัดความสมัยใหม่ยึดการวินิจฉัยกับการตายของเนื้อเยื่อที่สามารถแสดงให้เห็นได้ (Sacco et al., 2013) การเปิดหลอดเลือดอีกครั้งอย่างทันท่วงทีเป็นพื้นฐานของกลยุทธ์เฉียบพลันที่ได้รับการยอมรับ ได้แก่ การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) และสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกด้วยสายสวน (endovascular thrombectomy) (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016)

Clinical relevance

การทำความเข้าใจกลไกและการจำแนกประเภทของโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดช่วยสนับสนุนการอ่านงานวิจัยเกี่ยวกับหลอดเลือดสมองและหลักฐานเกี่ยวกับการเปิดหลอดเลือดอีกครั้งและการป้องกัน บทความนี้อธิบายว่าโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดมีลักษณะอย่างไรและมีการศึกษาอย่างไร ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาบุคคลใดบุคคลหนึ่ง ซึ่งขึ้นอยู่กับการประเมินทางคลินิก การถ่ายภาพ เกณฑ์คุณสมบัติ และแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน และเป็นความรับผิดชอบของทีมแพทย์ผู้รักษา (Powers et al., 2019)

Epidemiology

โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมองที่พบบ่อยที่สุดในประชากรส่วนใหญ่และเป็นสาเหตุหลักของความพิการระยะยาว อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามอายุ และความเสี่ยงได้รับอิทธิพลจากความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว เบาหวาน การสูบบุหรี่ และภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัว การทบทวนอย่างกว้างขวางสรุปขนาดทั่วโลกและโปรไฟล์ปัจจัยเสี่ยงของภาวะนี้ (Hankey, 2017)

Evidence & guidelines

คำจำกัดความที่อิงตามเนื้อเยื่อถูกกำหนดโดย Sacco et al. (2013) การทดลองที่สำคัญได้ยืนยันการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) และสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกด้วยสายสวน ซึ่งได้รับการยืนยันเพิ่มเติมจากการวิเคราะห์อภิมานแบบรวมข้อมูลผู้ป่วยรายบุคคล (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016) การจัดการเฉียบพลันสรุปไว้ในแนวทางการจัดการเบื้องต้นของ AHA/ASA (Powers et al., 2019)

History

ตลอดศตวรรษที่ 20 ส่วนใหญ่ โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันไม่มีการรักษาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีผลต่อเวลา การทดลอง NINDS (1995) ได้ยืนยันว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือด (tissue plasminogen activator) ทางหลอดเลือดดำตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้ ซึ่งเป็นการเปิดยุคของการเปิดหลอดเลือดอีกครั้ง สองทศวรรษต่อมา การทดลองแบบสุ่มหลายชุดและการวิเคราะห์อภิมานแบบรวมข้อมูลได้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออกด้วยสายสวนสำหรับการอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016) และการนิยามใหม่ของโรคหลอดเลือดสมองโดยอิงตามเนื้อเยื่อได้ปรับกรอบการวินิจฉัยให้เน้นที่การตายของเนื้อเยื่อที่สามารถแสดงให้เห็นได้ (Sacco et al., 2013)

Debates

ควรกำหนดช่วงเวลาการรักษาอย่างไร?

การทดลองในระยะแรกใช้ช่วงเวลาที่กำหนดตายตัวนับจากเริ่มมีอาการ แต่การถ่ายภาพเนื้อเยื่อสมองส่วนที่ยังสามารถกอบกู้ได้ (salvageable penumbra) ได้เปลี่ยนความสนใจไปสู่การคัดเลือกผู้ป่วยโดยอิงตามเนื้อเยื่อ ซึ่งอาจขยายคุณสมบัติสำหรับผู้ป่วยบางราย; วิธีที่ดีที่สุดในการคัดเลือกผู้ป่วยนอกเหนือจากช่วงเวลามาตรฐานยังคงเป็นคำถามวิจัยที่กำลังดำเนินอยู่

Key figures

• Ralph L. Sacco
• Olvert A. Berkhemer
• Mayank Goyal
• Werner Hacke

Seminal works

• sacco-2013
• ninds-1995
• berkhemer-2015
• goyal-2016

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างแกนกลางที่ขาดเลือด (ischemic core) กับเนื้อเยื่อรอบข้าง (penumbra)?

แกนกลางคือเนื้อเยื่อที่การไหลเวียนของเลือดต่ำมากจนเกิดการตายอย่างรวดเร็วและถาวร ในขณะที่เนื้อเยื่อรอบข้างคือเนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆ ซึ่งทำงานบกพร่องแต่ยังคงมีชีวิตอยู่ได้ในระยะเวลาจำกัด เนื้อเยื่อรอบข้างเป็นเป้าหมายของกลยุทธ์การเปิดหลอดเลือดอีกครั้ง

โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดแตกต่างจากภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack) อย่างไร?

ทั้งสองภาวะเกิดจากภาวะขาดเลือด แต่โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเกี่ยวข้องกับการตายของเนื้อเยื่อที่สามารถแสดงให้เห็นได้ ในขณะที่ภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราวคือภาวะขาดเลือดชั่วคราวที่ไม่มีการตายของเนื้อเยื่ออย่างถาวรภายใต้คำจำกัดความที่อิงตามเนื้อเยื่อสมัยใหม่