ภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง

ภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง (intracerebral hemorrhage) คือภาวะเลือดออกโดยตรงเข้าสู่เนื้อสมอง ซึ่งเป็นรูปแบบของโรคหลอดเลือดสมองที่ร้ายแรงที่สุด มักเกิดจากการแตกของหลอดเลือดขนาดเล็ก ซึ่งมักมีสาเหตุจากภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง หรือภาวะหลอดเลือดสมองส่วนปลายผิดปกติจากอะไมลอยด์ (cerebral amyloid angiopathy) โดยความรุนแรงของโรคขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของก้อนเลือด รวมถึงความเสี่ยงของการขยายตัวของก้อนเลือดในระยะแรก

Definition

ภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง คือภาวะเลือดออกเข้าสู่เนื้อสมองจากการแตกของหลอดเลือดสมอง ทำให้เกิดก้อนเลือดซึ่งขนาด ตำแหน่ง และแนวโน้มที่จะขยายตัวเป็นตัวขับเคลื่อนความเสียหายทางระบบประสาท โดยรูปแบบที่เกิดขึ้นเองมักเกี่ยวข้องกับภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรัง หรือภาวะหลอดเลือดสมองส่วนปลายผิดปกติจากอะไมลอยด์

Scope

บทความนี้ให้คำจำกัดความของภาวะเลือดออกในเนื้อสมองที่เกิดขึ้นเอง (ไม่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ) อธิบายสาเหตุหลักและกลไกของการขยายตัวของก้อนเลือด และชี้ให้ผู้อ่านเห็นถึงปัจจัยกำหนดความรุนแรงของโรค บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมเชิงการศึกษา และไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• อะไรเป็นสาเหตุให้หลอดเลือดสมองขนาดเล็กแตกเข้าสู่เนื้อสมอง?
• เหตุใดการขยายตัวของก้อนเลือดในระยะแรกจึงเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดผลลัพธ์?
• ภาวะเลือดออกที่เกิดจากความดันโลหิตสูง (ส่วนลึก) และภาวะเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับอะไมลอยด์ (กลีบสมอง) แตกต่างกันอย่างไร?
• เหตุใดภาวะเลือดออกในเนื้อสมองจึงมีอัตราการเสียชีวิตในระยะแรกสูงกว่าโรคหลอดเลือดสมองตีบ?

Key concepts

• ก้อนเลือดในเนื้อสมอง
• โรคหลอดเลือดขนาดเล็กจากความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
• ภาวะหลอดเลือดสมองส่วนปลายผิดปกติจากอะไมลอยด์
• ตำแหน่งส่วนลึกเทียบกับกลีบสมอง
• การขยายตัวของก้อนเลือด
• ภาวะบวมรอบก้อนเลือด
• การขยายตัวเข้าสู่โพรงสมองและภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ
• ความดันในกะโหลกศีรษะสูง

Mechanisms

ภาวะเลือดออกในเนื้อสมองที่เกิดขึ้นเองเกิดจากการแตกของหลอดเลือดในสมองขนาดเล็กที่อ่อนแอลงจากโรคเรื้อรัง ภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรังทำลายหลอดเลือดแดงที่เจาะลึก ทำให้เกิดเลือดออกในบริเวณฐานสมอง (basal ganglia), ทาลามัส (thalamus), พอนส์ (pons) และซีรีเบลลัม (cerebellum) ในขณะที่ภาวะหลอดเลือดสมองส่วนปลายผิดปกติจากอะไมลอยด์ทำให้อ่อนแอลงของหลอดเลือดในคอร์เทกซ์และเยื่อหุ้มสมองชั้นใน (leptomeningeal vessels) และส่งเสริมให้เกิดเลือดออกในกลีบสมอง (lobar hemorrhage) เลือดที่ไหลออกมาจะก่อตัวเป็นก้อนเลือดที่ทำลายเนื้อเยื่อโดยการทำลายโดยตรงและผลกระทบจากมวล (mass effect) การขยายตัวของก้อนเลือดในระยะแรกภายในไม่กี่ชั่วโมงจะทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง และภาวะบวมรอบก้อนเลือด (perihematomal edema) การขยายตัวเข้าสู่โพรงสมอง (intraventricular extension) และความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น ล้วนมีส่วนทำให้เกิดการบาดเจ็บทุติยภูมิ (Cordonnier et al., 2018) คำจำกัดความของโรคหลอดเลือดสมองที่อิงตามเนื้อเยื่อจำแนกภาวะเลือดออกในเนื้อสมองที่มีอาการเป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมอง (Sacco et al., 2013)

Clinical relevance

การทำความเข้าใจสาเหตุ รูปแบบตำแหน่ง และกลไกของการขยายตัวของก้อนเลือดช่วยสนับสนุนการอ่านงานวิจัยเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกได้อย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้อธิบายว่าภาวะเลือดออกในเนื้อสมองมีการจำแนกและศึกษาอย่างไร ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาบุคคล ซึ่งขึ้นอยู่กับการประเมินทางคลินิก การถ่ายภาพ และแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน และเป็นหน้าที่ของทีมแพทย์ผู้รักษา (Greenberg et al., 2022)

Epidemiology

ภาวะเลือดออกในเนื้อสมองเป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมองที่พบน้อยกว่าโรคหลอดเลือดสมองตีบ แต่มีอัตราการเสียชีวิตในระยะแรกสูงที่สุดในบรรดาชนิดย่อยหลักๆ และมีภาวะทุพพลภาพอย่างมากในผู้รอดชีวิต (Feigin et al., 2009) อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุและตามความชุกของภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะหลอดเลือดสมองส่วนปลายผิดปกติจากอะไมลอยด์เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดเลือดออกในกลีบสมองในผู้สูงอายุ

Evidence & guidelines

แนวทางการรักษาเฉียบพลันและชีววิทยาของการขยายตัวของก้อนเลือดได้รับการทบทวนโดย Cordonnier et al. (2018) การจัดการได้รับการสรุปในแนวทางปฏิบัติของ AHA/ASA ที่ต่อเนื่องกัน (Hemphill et al., 2015; Greenberg et al., 2022) และการจำแนกภาวะเลือดออกในเนื้อสมองที่มีอาการเป็นชนิดย่อยของโรคหลอดเลือดสมองเป็นไปตามคำจำกัดความที่ปรับปรุงใหม่ (Sacco et al., 2013)

History

ภาวะเลือดออกในเนื้อสมองเป็นที่เข้าใจกันมานานว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักของภาวะความดันโลหิตสูงที่ส่งผลกระทบต่อโครงสร้างสมองส่วนลึก การตระหนักถึงภาวะหลอดเลือดสมองส่วนปลายผิดปกติจากอะไมลอยด์ช่วยให้เข้าใจว่าทำไมเลือดออกในกลีบสมองจำนวนมากจึงเกิดขึ้นในผู้สูงอายุที่มีความดันโลหิตปกติ และการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทำให้สามารถศึกษาขนาด ตำแหน่ง และการขยายตัวในระยะแรกของก้อนเลือดได้โดยตรง ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนแนวคิดเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคและการจัดการเฉียบพลัน (Cordonnier et al., 2018; Hemphill et al., 2015)

Debates

บทบาทของการผ่าตัดในภาวะเลือดออกในเนื้อสมองที่เกิดขึ้นเองคืออะไร?

การผ่าตัดระบายก้อนเลือดเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยหรือไม่และเมื่อใด ได้รับการศึกษาในตำแหน่งและเทคนิคที่หลากหลาย โดยมีผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน และข้อบ่งชี้สำหรับการจัดการด้วยการผ่าตัดเทียบกับการจัดการด้วยยา ยังคงเป็นประเด็นที่อยู่ระหว่างการศึกษาอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Charlotte Cordonnier
• Steven M. Greenberg
• Craig S. Anderson
• J. Claude Hemphill

Seminal works

• sacco-2013
• hemphill-2015
• cordonnier-2018

Frequently asked questions

ภาวะเลือดออกในเนื้อสมองแตกต่างจากภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางอย่างไร?

ภาวะเลือดออกในเนื้อสมองคือเลือดออกเข้าสู่เนื้อสมองโดยตรง ทำให้เกิดก้อนเลือดในเนื้อสมอง ในขณะที่ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางคือเลือดออกเข้าสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางที่มีน้ำไขสันหลังอยู่ ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพอง

เหตุใดการขยายตัวของก้อนเลือดในระยะแรกจึงมีความสำคัญ?

ก้อนเลือดสามารถขยายขนาดได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังเกิดอาการ ซึ่งจะเพิ่มผลกระทบจากมวลและความเสียหายต่อเนื้อเยื่อ เนื่องจากการขยายตัวมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง จึงเป็นจุดสนใจของการวิจัยเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคและการจัดการเฉียบพลัน