ภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันเฉียบพลัน

ภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันเฉียบพลันคือการที่เลือดแดงไหลเวียนไปยังแขนขาหรืออวัยวะหยุดชะงักลงอย่างกะทันหัน ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากลิ่มเลือดอุดตัน (embolus) หรือลิ่มเลือดก่อตัวในหลอดเลือด (in-situ thrombosis) เมื่อเกิดกับแขนขา จะทำให้เกิดภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลัน (acute limb ischaemia) ซึ่งเป็นภาวะวิกฤตที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน เนื่องจากหากการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดล่าช้า จะนำไปสู่การสูญเสียเนื้อเยื่ออย่างถาวร บทความนี้จะสำรวจหัวข้อนี้ในบริบทของศัลยกรรมหลอดเลือด

Definition

ภาวะหลอดเลือดแดงอุดตันเฉียบพลันคือการอุดตันอย่างกะทันหันของหลอดเลือดแดง ซึ่งโดยทั่วไปเกิดจากลิ่มเลือดอุดตันที่ไปติดอยู่ในหลอดเลือด หรือการเกิดลิ่มเลือดเฉียบพลันในส่วนของหลอดเลือดที่มีพยาธิสภาพ ทำให้เกิดภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือดอย่างรุนแรงเฉียบพลัน (sudden hypoperfusion) ในเนื้อเยื่อที่หลอดเลือดนั้นหล่อเลี้ยง โดยมีภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลันเป็นอาการทางศัลยกรรมที่สำคัญที่สุด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมสาเหตุของการอุดตันของหลอดเลือดแดงอย่างกะทันหัน (ลิ่มเลือดอุดตันจากที่อื่นเทียบกับการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด) กลุ่มอาการทางคลินิกของภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลัน และกรอบการประเมินความรุนแรง รวมถึงหลักการของการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด (revascularisation) ที่มุ่งเป้าไปที่การคืนการไหลเวียนของเลือดก่อนที่ความเสียหายจะกลายเป็นถาวร นี่คือภาพรวมเชิงอ้างอิง ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Key concepts

• ลิ่มเลือดอุดตันจากที่อื่นเทียบกับการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด
• ภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลัน
• ภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือดและการขึ้นอยู่กับเวลา
• การจัดประเภทความรุนแรงของภาวะขาดเลือด
• การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด (การผ่าตัดและการรักษาผ่านหลอดเลือด)
• การบาดเจ็บจากการกลับมาของเลือดและภาวะความดันในช่องกล้ามเนื้อสูง
• การไหลเวียนของเลือดสำรอง

Mechanisms

การไหลเวียนของเลือดสามารถหยุดชะงักลงอย่างกะทันหันได้เมื่อลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นจากที่อื่น (โดยทั่วไปคือหัวใจในภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว) เคลื่อนที่ไปอุดตันที่บริเวณแยกของหลอดเลือดแดง หรือเมื่อคราบพลัคในหลอดเลือดแดงที่มีพยาธิสภาพเรื้อรังเกิดการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือดในตำแหน่งนั้น เนื้อเยื่อส่วนปลายที่ขาดออกซิเจนจะทนต่อภาวะขาดเลือดได้เพียงไม่กี่ชั่วโมงก่อนที่กล้ามเนื้อและเส้นประสาทจะได้รับความเสียหายอย่างถาวร การไหลเวียนของเลือดสำรองที่มีอยู่และระดับของการอุดตันจะเป็นตัวกำหนดว่าสิ่งนี้จะเกิดขึ้นเร็วเพียงใด การรักษาพยายามที่จะกำจัดหรือเลี่ยงสิ่งกีดขวาง — โดยการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (embolectomy) การใช้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis) หรือการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด (revascularisation) — และการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดเองก็สามารถกระตุ้นให้เกิดการบาดเจ็บจากการกลับมาของเลือด (reperfusion injury) และความดันในช่องกล้ามเนื้อสูงขึ้นได้

Clinical relevance

ภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินทางหลอดเลือด เนื่องจากช่วงเวลาก่อนที่จะเกิดการสูญเสียเนื้อเยื่ออย่างถาวรนั้นสั้นมาก ดังนั้นการรับรู้และการประเมินความรุนแรงจึงเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลหลอดเลือดและภาวะฉุกเฉิน บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและอธิบายกระบวนการของโรคมากกว่าที่จะกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

การอุดตันจากลิ่มเลือดที่เคลื่อนที่มา (embolic occlusion) มักเชื่อมโยงกับแหล่งกำเนิดจากหัวใจ เช่น ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว ในขณะที่การอุดตันจากลิ่มเลือดที่ก่อตัวในหลอดเลือด (thrombotic occlusion) เกิดขึ้นจากภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ (peripheral arterial disease) ทั้งสองภาวะนี้พบได้บ่อยขึ้นตามอายุและปัจจัยเสี่ยงร่วมกันของโรคหัวใจและหลอดเลือด ภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลันยังคงมีความสัมพันธ์กับอัตราการตัดอวัยวะและการเสียชีวิตที่สูง แม้จะได้รับการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดแล้วก็ตาม

History

สายสวนบอลลูน Fogarty สำหรับการผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (Fogarty balloon embolectomy catheter) ซึ่งนำมาใช้ในช่วงทศวรรษ 1960 ได้เปลี่ยนแปลงการจัดการภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงโดยอนุญาตให้กำจัดลิ่มเลือดผ่านการเจาะหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก และในทศวรรษต่อมาได้มีการเพิ่มการใช้ยาละลายลิ่มเลือดโดยตรงผ่านสายสวน (catheter-directed thrombolysis) และเทคนิคการรักษาผ่านหลอดเลือด (endovascular techniques) เข้ามาในวิธีการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด นอกเหนือจากการผ่าตัดแบบเปิด

Debates

การผ่าตัดเทียบกับการใช้ยาละลายลิ่มเลือดโดยตรงผ่านสายสวน

การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดและสิ่งอุดตันออก (open thromboembolectomy) และการใช้ยาละลายลิ่มเลือดโดยตรงผ่านสายสวน (catheter-directed thrombolysis) ต่างก็มีบทบาทในภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลัน และการเลือกวิธีการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะขาดเลือด ลักษณะและระดับของการอุดตัน และระยะเวลาที่แขนขาสามารถทนได้ โดยมีกรอบแนวทางเป็นโครงสร้างในการตัดสินใจมากกว่าที่จะมีวิธีการใดวิธีการหนึ่งที่เหนือกว่าโดยสมบูรณ์

Seminal works

• bjorck-2020-ali
• gerhard-herman-2017-pad

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างภาวะหลอดเลือดอุดตันเฉียบพลันจากลิ่มเลือดที่เคลื่อนที่มาและจากลิ่มเลือดที่ก่อตัวในหลอดเลือดคืออะไร?

ภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือดที่เคลื่อนที่มา (embolic occlusion) เกิดจากลิ่มเลือดที่เคลื่อนที่มาจากที่อื่น (มักจะเป็นหัวใจ) และไปอุดตันในหลอดเลือดแดงที่เคยปกติ ในขณะที่ภาวะหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือดที่ก่อตัวในหลอดเลือด (thrombotic occlusion) เกิดขึ้นในตำแหน่งบนส่วนของหลอดเลือดที่มีภาวะหลอดเลือดแข็งตัวผิดปกติอยู่แล้ว ความแตกต่างนี้มีผลต่อลักษณะการเกิดการอุดตันและวิธีการรักษา

ทำไมภาวะขาดเลือดที่แขนขาเฉียบพลันจึงถือเป็นภาวะฉุกเฉิน?

เนื่องจากเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อและเส้นประสาทสามารถทนต่อภาวะขาดเลือดอย่างรุนแรงได้เพียงไม่กี่ชั่วโมงก่อนที่ความเสียหายจะกลายเป็นถาวร ดังนั้นระยะเวลาตั้งแต่การอุดตันจนถึงการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดจึงมีผลอย่างมากต่อการรักษาแขนขาให้รอด