Оценка лекарственных взаимодействий и изменение терапии

Лекарственное взаимодействие возникает, когда одно вещество изменяет эффект другого, например, путем изменения количества активного лекарственного средства или силы его действия. Оценка взаимодействий означает распознавание клинически значимых комбинаций и понимание того, как терапевтический план может быть пересмотрен с учетом этих взаимодействий.

Definition

Лекарственное взаимодействие — это изменение эффекта или распределения одного лекарственного средства, вызванное присутствием другого лекарственного средства, пищи или вещества; оценка взаимодействия — это процесс выявления таких взаимодействий и определения их клинической значимости, чтобы терапия могла быть пересмотрена при необходимости.

Scope

Эта статья охватывает механизмы, посредством которых лекарства взаимодействуют, различие между клинически важными и неважными взаимодействиями, а также концептуальную основу для изменения терапии. Она рассматривает оценку взаимодействий как методологическую тему в оптимизации фармакотерапии и не предоставляет инструкций по управлению, корректировке доз или рекомендаций по конкретным комбинациям.

Core questions

• По каким механизмам одно вещество изменяет эффект или распределение другого?
• Что отличает клинически важное взаимодействие от теоретического?
• Как оценивается клиническая значимость потенциального взаимодействия?
• На каком основании может быть пересмотрен терапевтический план при выявлении взаимодействия?

Key concepts

• Фармакокинетическое взаимодействие
• Фармакодинамическое взаимодействие
• Индукция и ингибирование ферментов
• Клиническая значимость и тяжесть
• Препараты-объекты и препараты-преципитаторы
• Полипрагмазия
• Инструменты скрининга взаимодействий

Key theories

Фармакокинетическое против фармакодинамического взаимодействия

Взаимодействия условно делятся на фармакокинетические типы, при которых одно лекарственное средство изменяет абсорбцию, распределение, метаболизм или выведение другого и, следовательно, его концентрацию, и фармакодинамические типы, при которых лекарства, действующие на одни и те же или связанные системы, комбинируются для изменения эффекта без обязательного изменения концентрации.

Mechanisms

Взаимодействия возникают двумя основными путями. При фармакокинетических взаимодействиях одно лекарственное средство изменяет абсорбцию, распределение, метаболизм или выведение другого, часто путем индукции или ингибирования метаболизирующих ферментов и, таким образом, изменяя достигаемую активную концентрацию (Wilkinson, 2005). При фармакодинамических взаимодействиях лекарства, действующие на одни и те же или связанные физиологические системы, комбинируются, аддитивно или оппозиционно, изменяя общий эффект; серотониновый синдром, возникающий при комбинированном применении серотонинергических средств, является признанным примером (Boyer & Shannon, 2005). Клиническая значимость взаимодействия зависит от свойств лекарств, величины изменения и факторов пациента, и не каждое теоретически возможное взаимодействие является клинически значимым (Edwards & Aronson, 2000).

Clinical relevance

Оценка взаимодействий является основной функцией клинической фармации и признанным элементом безопасности лекарственных средств, особенно при использовании нескольких препаратов. Эта статья описывает, как классифицируются взаимодействия и как обосновывается их значимость; она является справочным и образовательным материалом и не является основой для управления, корректировки или комбинирования лекарств для любого отдельного человека.

Epidemiology

Нежелательные лекарственные реакции, включая те, которые возникают в результате взаимодействий, являются установленной причиной госпитализации. Крупный проспективный анализ показал, что нежелательные лекарственные реакции ответственны за значительную долю госпитализаций, причем существенная часть из них была признана потенциально предотвратимой, что подчеркивает, почему оценка взаимодействий рассматривается как часть безопасности лекарственных средств (Pirmohamed et al., 2004).

Evidence & guidelines

Механистическая основа взаимодействий базируется на клинической фармакологии (Wilkinson, 2005), а формулировка взаимодействий в рамках надзора за нежелательными реакциями отражает практику фармаконадзора (Edwards & Aronson, 2000). Базы данных взаимодействий, программное обеспечение для скрининга и маркировка продуктов предоставляют конкретные, специфичные для комбинаций оценки значимости и варианты управления, которые выходят за рамки данной справочной статьи.

History

По мере того как клиническая фармакология проясняла, как метаболизируются лекарства и как метаболизирующие ферменты могут быть индуцированы или ингибированы, механистическое понимание фармакокинетических взаимодействий развивалось (Wilkinson, 2005). Признание того, что нежелательные лекарственные реакции, включая взаимодействия, являются основной и частично предотвратимой причиной вреда (Pirmohamed et al., 2004; Edwards & Aronson, 2000), стимулировало разработку систематического скрининга взаимодействий в рамках практики безопасности лекарственных средств.

Debates

Как следует калибровать оповещения о взаимодействиях?

Автоматизированный скрининг может выявлять большое количество потенциальных взаимодействий, но чрезмерное количество малоценных оповещений может привести к усталости от оповещений; вопрос о том, как приоритизировать клинически значимые взаимодействия, не перегружая пользователей, является актуальным в области безопасности лекарственных средств.

Key figures

• Grant Wilkinson
• Munir Pirmohamed
• Jeffrey Aronson

Seminal works

• wilkinson-2005
• pirmohamed-2004
• edwards-2000

Frequently asked questions

В чем разница между фармакокинетическим и фармакодинамическим лекарственным взаимодействием?

Фармакокинетическое взаимодействие изменяет количество активного лекарственного средства путем изменения абсорбции, распределения, метаболизма или выведения, тогда как фармакодинамическое взаимодействие изменяет эффект лекарств, действующих на одни и те же или связанные системы, без обязательного изменения их концентрации.

Все ли лекарственные взаимодействия клинически важны?

Нет. Многие возможные взаимодействия являются незначительными или теоретическими; клиническая значимость зависит от задействованных лекарств, величины эффекта и факторов пациента, поэтому взаимодействия оцениваются по важности, а не рассматриваются единообразно.