Совместное принятие решений и пациентоориентированное общение

Совместное принятие решений — это подход, при котором клиницисты и пациенты работают вместе над выбором тактики лечения, сочетая знания клинициста о вариантах и их доказательной базе с информированными предпочтениями и ценностями пациента. В контексте общения по вопросам медикаментозного лечения это трансформирует консультирование из односторонней передачи инструкций в двустороннее обсуждение целесообразности и способов применения лекарства. Данная статья описывает концепцию, ее основные модели и поддерживающее ее общение.

Definition

Совместное принятие решений — это процесс, в котором клиницист и пациент совместно участвуют в принятии решения о здоровье, обмениваясь информацией о доступных вариантах и их потенциальных преимуществах и вреде, и приходят к выбору, отражающему информированные предпочтения пациента.

Scope

Тема охватывает определение и отличительные особенности совместного принятия решений, влиятельные модели, которые его операционализируют (включая обсуждение вариантов/решений/выбора и интегративные подходы), а также пациентоориентированное общение как более широкий стиль, в рамках которого оно существует. Это концептуальное и методологическое описание того, как структурируются совместные решения; оно не рекомендует конкретные варианты лечения.

Core questions

• Что отличает совместное принятие решений от информированного согласия, а также от патерналистских или чисто информативных стилей?
• Какие этапы или типы бесед составляют основные модели совместного принятия решений?
• Каковы необходимые компоненты — обмен информацией, обсуждение и совместное решение — совместного решения?
• Как пациентоориентированное общение способствует вовлечению пациентов в принятие решений о своих лекарствах?

Key concepts

• Предпочтения и ценности пациента
• Обмен информацией и обсуждение
• Обсуждение вариантов, решений и выбора
• Средства поддержки принятия решений
• Эквипойз и решения, чувствительные к предпочтениям
• Пациентоориентированное общение

Key theories

Определяющие характеристики совместного принятия решений по Чарльзу, Гафни и Уилану

Ранний и влиятельный анализ, предполагающий, что совместное принятие решений требует как минимум двух участников (клинициста и пациента), что оба обмениваются информацией, что оба предпринимают шаги для достижения консенсуса относительно предпочтительного лечения, и что оба соглашаются с решением, которое необходимо реализовать, — что отличает его от патерналистских и чисто информированных моделей.

Модель «трех бесед» Элвина

Практическая модель, представляющая совместное принятие решений как последовательность «обсуждения команды» (совместная работа и предложение поддержки), «обсуждения вариантов» (сравнение альтернатив с использованием коммуникации рисков) и «обсуждения решения» (выявление и интеграция информированных предпочтений), уточненная в многоэтапный процесс консультации.

Mechanisms

При совместном принятии решения клиницист и пациент сначала устанавливают, что решение будет приниматься совместно, затем рассматривают разумные варианты с их преимуществами и вредом, часто используя структурированную коммуникацию рисков или вспомогательные средства для принятия решений, и, наконец, выявляют и учитывают информированные предпочтения пациента для достижения совместного выбора. Чарльз и коллеги определили основные компоненты — двусторонний обмен информацией, обсуждение для достижения консенсуса и совместное согласие, — в то время как Элвин и коллеги перевели их в последовательность «обсуждение команды», «обсуждение вариантов» и «обсуждение решения», предназначенную для повседневных консультаций. Этот подход наиболее четко показан для решений, чувствительных к предпочтениям, когда существует более одного разумного варианта и лучший выбор зависит от того, как пациент взвешивает компромиссы.

Clinical relevance

Совместное принятие решений описывает, как пациенты могут быть вовлечены в принятие решений о своем лечении, включая целесообразность и способы применения лекарств, и часто упоминается как показатель пациентоориентированного ухода. В качестве справочной темы оно объясняет концепцию и ее модели; оно не указывает, какой вариант должен выбрать каждый человек.

Evidence & guidelines

Литература по совместному принятию решений в значительной степени носит концептуальный характер и направлена на построение моделей, дополняется исследованиями вспомогательных средств для принятия решений, которые показали улучшение знаний пациентов и точности восприятия рисков, а также снижение конфликтности при принятии решений, с более переменными эффектами в отношении выбора конкретного варианта. Комментарии, такие как Барри и Эджман-Левитан, рассматривают совместное принятие решений как центральный элемент пациентоориентированного ухода, в то время как модели Чарльза и Элвина обеспечивают наиболее часто цитируемую концептуальную основу.

History

Совместное принятие решений возникло в 1990-х годах как ответ на патерналистские и чисто информативные модели клинического взаимодействия, при этом статья Чарльза и коллег 1997 года послужила ранним концептуальным якорем. В 2000-х и 2010-х годах концепция была операционализирована в обучаемые модели, в частности, в модель «трех бесед» Элвина, и включена в политику как выражение пациентоориентированного ухода, распространяясь от встреч с врачами до аптек и других учреждений.

Debates

Насколько широко должно распространяться совместное принятие решений?

Оно наиболее четко подходит для решений, чувствительных к предпочтениям, где разумные варианты различаются по своим компромиссам; вопрос о том, следует ли и как применять его к решениям с четким научно обоснованным лучшим вариантом, или когда пациенты предпочитают, чтобы решение принимал клиницист, остается предметом дебатов.

Key figures

• Cathy Charles
• Glyn Elwyn
• Gregory Makoul
• Michael Barry

Seminal works

• charles-1997
• elwyn-2012
• makoul-2006

Frequently asked questions

Чем совместное принятие решений отличается от информированного согласия?

Информированное согласие гарантирует, что пациент проинформирован о предлагаемом вмешательстве и согласен с ним, тогда как совместное принятие решений включает совместное обсуждение разумных вариантов и достижение выбора, отражающего информированные предпочтения пациента, — это более совместный и двусторонний процесс.

Какие три беседы входят в модель Элвина?

Обсуждение команды (согласие на совместную работу и предложение поддержки), обсуждение вариантов (сравнение альтернатив, их рисков и преимуществ) и обсуждение решения (выявление и интеграция информированных предпочтений пациента для принятия решения).