Сепсис и септический шок

Сепсис — это угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дезорганизованным ответом организма на инфекцию, а септический шок — его наиболее тяжелая форма, определяемая циркуляторными и метаболическими нарушениями, которые существенно увеличивают риск смерти. Это один из центральных синдромов в интенсивной терапии и неотложной помощи, поскольку он распространен, быстро прогрессирует и требует своевременного вмешательства.

Definition

Согласно консенсусу Sepsis-3, сепсис определяется как угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дезорганизованным ответом организма на инфекцию, операционализированная как острое увеличение по меньшей мере на два балла по шкале оценки органной недостаточности (SOFA); септический шок — это подмножество, при котором стойкая гипотензия требует применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления, а уровень лактата в сыворотке крови остается повышенным, несмотря на адекватную инфузионную терапию (Singer, 2016).

Scope

Данная статья охватывает консенсусное определение сепсиса и септического шока, лежащую в основе патофизиологию дезорганизованного ответа организма, концепции, используемые для распознавания и оценки тяжести (органная дисфункция и критерии лактата/вазопрессоров), а также эпидемиологическое бремя синдрома. Это концептуальный справочник, который не содержит протоколов реанимации, дозировок жидкостей или антибиотиков, а также индивидуальных инструкций по лечению.

Core questions

• Что отличает сепсис от неосложненной инфекции?
• Как операционализируется органная дисфункция в определении Sepsis-3?
• Что отличает септический шок от сепсиса без шока?
• Почему время до распознавания считается центральным для исходов сепсиса?

Key concepts

• Дезорганизованный ответ организма на инфекцию
• Органная дисфункция и шкала SOFA
• Септический шок (потребность в вазопрессорах плюс повышенный лактат)
• Гипоперфузия тканей и гиперлактатемия
• Быстрая SOFA (qSOFA) как концепция прикроватного скрининга
• Источник инфекции и контроль источника
• Капиллярная утечка и физиология дистрибутивного шока

Mechanisms

Сепсис начинается, когда иммунная система реагирует на инфекцию, и эта реакция становится дезорганизованной, вызывая как чрезмерное воспаление, так и иммунную дисфункцию. Провоспалительные и противовоспалительные медиаторы, активация комплемента и повреждение эндотелия приводят к генерализованной вазодилатации, увеличению капиллярной проницаемости с выходом жидкости в ткани, микрососудистому тромбозу и нарушению утилизации кислорода клетками (Angus, 2013). Результатом является дистрибутивный шок с относительной и абсолютной гиповолемией, нарушением распределения кровотока и прогрессирующей органной дисфункцией. При септическом шоке гипотензия и гиперлактатемия сохраняются, несмотря на инфузионную терапию, что отражает как циркуляторную недостаточность, так и клеточное метаболическое расстройство (Singer, 2016).

Clinical relevance

Сепсис является одним из наиболее значимых синдромов, с которыми сталкивается медицинская сестра интенсивной терапии или неотложной помощи, и понимание его определения и патофизиологии лежит в основе распознавания ухудшения состояния пациента. Эта статья объясняет, как определяется и изучается сепсис, а также как оценивается его тяжесть; это справочный ресурс, а не основа для индивидуальной диагностики, выбора антибиотиков, назначения жидкостей или других решений о лечении, которые должны соответствовать текущим институциональным и клиническим рекомендациям.

Epidemiology

Сепсис является одной из ведущих причин смерти среди тяжелобольных пациентов и составляет значительное глобальное бремя смертности и использования интенсивной терапии (Angus, 2013). Оценки заболеваемости сильно различаются в зависимости от определения случая и метода выявления, а сообщаемая смертность выше при септическом шоке, чем при сепсисе без шока. Крупные исследования ранних реанимационных стратегий уточнили доказательную базу по управлению синдромом (Mouncey, 2015).

History

Терминология сепсиса развивалась в ходе последовательных консенсусных конференций. Ранние определения в 1990-х годах рассматривали сепсис как инфекцию плюс синдром системного воспалительного ответа (SIRS), с «тяжелым сепсисом» и «септическим шоком» как возрастающими уровнями тяжести. Консенсус Sepsis-3 2016 года переопределил сепсис вокруг органной дисфункции, а не воспалительных признаков, отказался от термина «тяжелый сепсис» и ввел концепцию скрининга qSOFA (Singer, 2016). Кампания «Выживание при сепсисе» периодически синтезировала доказательства по управлению в международные рекомендации (Evans, 2021).

Debates

Является ли qSOFA адекватным инструментом скрининга сепсиса?

Группа Sepsis-3 предложила qSOFA как простое прикроватное напоминание, но его чувствительность для раннего выявления была поставлена под сомнение, и рекомендации предостерегают от использования его в качестве единственного скринингового теста в изоляции.

Насколько агрессивной должна быть ранняя протоколированная реанимация?

После того как терапия, направленная на достижение ранних целей, стала популярной, крупные рандомизированные исследования показали, что строгая протоколированная реанимация не улучшает выживаемость по сравнению с обычным уходом, что изменило подход к раннему лечению сепсиса.

Seminal works

• singer-2016
• angus-2013
• evans-2021

Frequently asked questions

В чем разница между сепсисом и септическим шоком?

Сепсис — это угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дезорганизованным ответом на инфекцию; септический шок — это более тяжелое подмножество, при котором низкое артериальное давление требует применения вазопрессоров, а уровень лактата остается повышенным, несмотря на инфузионную терапию, что несет более высокий риск смерти.

Почему был удален термин «тяжелый сепсис»?

Консенсус Sepsis-3 2016 года переопределил сам сепсис как инфекцию плюс органную дисфункцию, что сделало отдельную категорию «тяжелого сепсиса» избыточной.