Профилактика инфекций и сепсис

Пациенты в критическом состоянии и с травмами необычайно уязвимы к инфекциям: поврежденная кожа, постоянные катетеры и трубки, иммунная дисрегуляция и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии — все это открывает пути для проникновения микроорганизмов. Когда такая инфекция вызывает дисрегулированный, угрожающий жизни ответ организма, она становится сепсисом. Эта тема связывает профилактику внутрибольничных инфекций с распознаванием и пониманием сепсиса как наиболее опасного их последствия.

Definition

Сепсис — это угрожающая жизни органная дисфункция, вызванная дисрегулированным ответом организма на инфекцию; профилактика инфекций в интенсивной терапии включает в себя практики — в частности, комплексы мер по установке и уходу за медицинскими устройствами — которые снижают частоту внутрибольничных инфекций, способных его спровоцировать.

Scope

Статья охватывает основные инфекции, связанные с медицинскими устройствами в интенсивной терапии — инфекции кровотока, мочевыводящих путей и дыхательных путей — стратегии, основанные на комплексном подходе (bundle-based strategies), доказавшие свою эффективность в их предотвращении, а также концепцию и патофизиологию сепсиса. Это справочное описание того, как предотвращаются инфекции и как понимается сепсис, а не руководство по антимикробной терапии или ведению отдельного пациента.

Core questions

• Почему пациенты в критическом состоянии и с травмами особенно подвержены инфекциям?
• Какие комплексы профилактических мер снижают частоту инфекций, связанных с медицинскими устройствами, и на основании каких доказательств?
• Что отличает сепсис от неосложненной инфекции?
• Как ответ организма при сепсисе приводит к органной дисфункции?

Key concepts

• Внутрибольничная инфекция
• Инфекция кровотока, связанная с центральным венозным катетером
• Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей
• Вентилятор-ассоциированная пневмония
• Комплексы мер по уходу (Care bundles)
• Дисрегулированный ответ организма
• Органная дисфункция и септический шок

Mechanisms

Сепсис возникает, когда ответ организма на инфекцию становится дисрегулированным: одновременно активируются провоспалительные и противовоспалительные пути, эндотелий становится проницаемым, нарушается микрососудистый кровоток и свертываемость крови, что приводит к гипоперфузии тканей и органной дисфункции, определяющим этот синдром (Angus & van der Poll, 2013). Профилактика действует на более ранних этапах этого каскада, снижая вероятность проникновения микроорганизмов в первую очередь — стерильная установка и тщательный уход за сосудистыми и мочевыми катетерами, а также меры, ограничивающие вентилятор-ассоциированную пневмонию, — так что возникает меньше инфекций и меньше из них прогрессируют до сепсиса.

Clinical relevance

Внутрибольничные инфекции и сепсис являются ведущими причинами поздней смерти и длительного пребывания в стационаре у пациентов в критическом состоянии и с травмами, а комплексы мер по профилактике инфекций входят в число наиболее экономически эффективных вмешательств в интенсивной терапии. Эта статья описывает, почему профилактика важна и как концептуализируется сепсис; она носит образовательный характер и не является основой для диагностических или антимикробных решений у отдельного пациента.

Epidemiology

Сепсис является основной глобальной причиной смерти и частым путем к летальному исходу в отделении интенсивной терапии, а инфекции, связанные с медицинскими устройствами, составляют значительную долю внутрибольничных инфекций во всем мире. Количественная частота значительно варьируется в зависимости от условий и метода наблюдения, поэтому конкретные показатели лучше брать из современных отчетов по эпиднадзору, а не указывать здесь как фиксированные цифры.

Evidence & guidelines

Рекомендации кампании «Выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign) (Evans et al., 2021) консолидируют консенсус по распознаванию и лечению сепсиса и септического шока. Для профилактики проект Keystone ICU (Pronovost et al., 2006) продемонстрировал значительное и устойчивое снижение частоты инфекций кровотока, связанных с центральным венозным катетером, благодаря комплексному подходу, основанному на чек-листах, а руководство IDSA по катетер-ассоциированным инфекциям мочевыводящих путей (Hooton et al., 2010) кодифицирует профилактику наиболее распространенной инфекции, связанной с медицинскими устройствами. Ангус и ван дер Полл (2013) представляют патофизиологическую основу сепсиса.

History

Современная концепция сепсиса развивалась от определений синдрома системного воспалительного ответа 1990-х годов до консенсусного переосмысления сепсиса в 2016 году как органной дисфункции, связанной с инфекцией. Параллельно движение за безопасность пациентов 2000-х годов — примером которого является профилактика инфекций кровотока на основе чек-листов — показало, что многие внутрибольничные инфекции можно предотвратить, прочно связав инфекционный контроль с исходами в интенсивной терапии.

Debates

Как следует определять и скринировать сепсис?

Последовательные определения сместились от критериев системного воспалительного ответа к критериям, основанным на органной дисфункции, и наилучший подход к прикроватному скринингу в различных условиях остается областью активного обсуждения.

Key figures

• Derek Angus
• Peter Pronovost

Seminal works

• angus-2013
• pronovost-2006
• evans-2021

Frequently asked questions

В чем разница между инфекцией и сепсисом?

Инфекция — это присутствие и размножение микроорганизмов в организме. Сепсис — это когда ответ организма на эту инфекцию становится дисрегулированным и повреждает собственные ткани и органы, что делает его угрожающим жизни.

Почему профилактике инфекций уделяется такое большое внимание в интенсивной терапии?

Пациенты в критическом состоянии и с травмами имеют множество входных путей для микроорганизмов — катетеры, дыхательные трубки и раны — и высокий риск прогрессирования до сепсиса. Доказано, что комплексы профилактических мер, такие как стерильная установка и уход за линиями, значительно сокращают эти инфекции, поэтому они являются основным направлением работы.