Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это острое диффузное воспалительное повреждение легких, которое вызывает тяжелую гипоксемию и ригидность, заполненные жидкостью легкие, не объясняемые сердечной недостаточностью или гиперволемией. Это определяющее состояние в интенсивной терапии, поскольку большинство пораженных пациентов нуждаются в искусственной вентиляции легких, а его лечение сформировало современную практику интенсивной терапии.

Definition

Согласно Берлинскому определению 2012 года, ОРДС — это острая (в течение одной недели после известного повреждающего воздействия) гипоксемическая дыхательная недостаточность с двусторонними затемнениями на рентгенограмме грудной клетки, которые не полностью объясняются сердечной недостаточностью или гиперволемией, классифицируемая как легкая, умеренная или тяжелая по соотношению парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO2/FiO2), измеренному при минимальном уровне положительного давления в конце выдоха (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Эта статья охватывает Берлинское определение ОРДС, его основную патофизиологию диффузного альвеолярного повреждения, нарушения газообмена и механические нарушения, которые его характеризуют, а также эпидемиологическое бремя. Она отличает ОРДС как тему сестринского ухода в критических состояниях от кардиологических и пульмонологических статей по смежным состояниям и является концептуальным справочником, а не протоколом вентиляции или руководством по лечению.

Core questions

• Что отличает ОРДС от кардиогенного отека легких?
• Как Берлинское определение градирует тяжесть?
• Какой патофизиологический процесс вызывает гипоксемию при ОРДС?
• Почему ОРДС считается синдромом, а не отдельным заболеванием?

Key concepts

• Диффузное альвеолярное повреждение
• Некардиогенный отек легких
• Повышенная проницаемость альвеолярно-капиллярного барьера
• Рефрактерная гипоксемия и соотношение PaO2/FiO2
• Сниженная податливость легких
• Вентилятор-индуцированное повреждение легких
• Градация тяжести по Берлинскому определению

Mechanisms

ОРДС возникает в результате повреждения альвеолярно-капиллярного барьера, вызванного прямо (например, пневмонией или аспирацией) или косвенно (например, сепсисом или травмой). Воспалительные медиаторы привлекают нейтрофилы и увеличивают проницаемость барьера, так что богатая белком жидкость заполняет альвеолы, нарушается функция сурфактанта, и газообмен нарушается (Ware & Matthay, 2000). Легкие становятся ригидными и плохо податливыми, а несоответствие вентиляции-перфузии и шунтирование вызывают гипоксемию, которая плохо поддается дополнительной оксигенации. Поскольку повреждение является гетерогенным, искусственная вентиляция легких сама по себе может усугублять повреждение, поэтому стратегии защиты легких и позиционирование играют центральную роль в исследованиях исходов (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ОРДС является основным справочным синдромом для сестринского ухода в критических состояниях, поскольку он формирует физиологию тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности и обоснование защитной вентиляции и позиционирования. Эта статья объясняет, как ОРДС определяется, классифицируется и изучается; она носит описательный характер и не является основой для индивидуальных настроек аппарата ИВЛ, решений о позиционировании или другого лечения, которые следуют текущим клиническим рекомендациям и институциональным протоколам.

Epidemiology

ОРДС составляет значительную долю пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, и характеризуется высокой смертностью, которая возрастает с увеличением степени тяжести. Оценки на основе популяционных данных показывают значительную заболеваемость и тяжелое бремя связанной с этим смертности и долгосрочной заболеваемости, хотя цифры варьируются в зависимости от определения случая и методов выявления (Rubenfeld, 2005).

History

Синдром был впервые описан Эшбоу и коллегами в 1967 году как острый респираторный дистресс у взрослых, и терминология и определения развивались в последующие десятилетия. Американско-европейская согласительная конференция 1994 года разработала раннее стандартное определение, которое было заменено в 2012 году Берлинским определением, уточнившим критерии времени, визуализации и оксигенации и введшим градацию тяжести (ARDS Definition Task Force, 2012). Признание того, что сама вентиляция может повредить легкие, изменило подход к лечению в сторону стратегий защиты легких.

Debates

Как следует определять и градировать ОРДС?

Последовательные определения уточняли временные, визуализационные и оксигенационные пороги, и дебаты продолжаются относительно того, как классифицировать более легкие повреждения и как критерии работают в различных условиях ресурсов.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Чем ОРДС отличается от сердечной недостаточности, вызывающей жидкость в легких?

Оба состояния вызывают отек легких, но ОРДС является результатом воспалительного повреждения, которое делает альвеолярно-капиллярный барьер проницаемым, тогда как кардиогенный отек является результатом высокого давления из-за нефункционирующего сердца; Берлинское определение специально требует, чтобы затемнения не были полностью объяснены сердечной недостаточностью или гиперволемией.

Почему ОРДС называют синдромом?

Потому что это общая картина острого повреждения легких и гипоксемии, которая может быть вызвана множеством различных повреждающих факторов, а не одним заболеванием с одной причиной.