Септический шок

Септический шок — наиболее тяжёлая форма сепсиса, при которой нерегулируемый ответ организма на инфекцию вызывает циркуляторные и клеточно-метаболические нарушения, достаточно выраженные для существенного повышения риска смерти. Это прототипический дистрибутивный шок, характеризующийся вазодилатацией, гипотензией, сохраняющейся несмотря на восполнение объёма, и тканевой гипоперфузией, отражающейся в повышенном уровне лактата.

Definition

Согласно консенсусу Sepsis-3, септический шок является подмножеством сепсиса, при котором лежащие в основе циркуляторные и клеточно-метаболические нарушения достаточно выражены для существенного увеличения смертности, клинически идентифицируется как сепсис с персистирующей гипотензией, требующей вазопрессоров для поддержания адекватного среднего артериального давления, в сочетании с повышенным уровнем лактата в сыворотке крови, несмотря на адекватную объёмную реанимацию.

Scope

Статья охватывает консенсусное определение септического шока, его место в спектре сепсиса, дистрибутивную патофизиологию, которая его отличает, и эволюцию доказательной базы реанимационных мероприятий. Это справочная тема, которая не содержит пороговых значений для дозирования, объёмов жидкостей или индивидуализированного лечения.

Key concepts

• Нерегулируемый ответ организма на инфекцию
• Дистрибутивный (вазодилатационный) шок
• Вазопрессор-зависимая гипотензия
• Гиперлактатемия как маркер перфузии
• Консенсусное определение Sepsis-3
• Целевое среднее артериальное давление
• Контроль источника инфекции и роль своевременной помощи

Mechanisms

Септический шок возникает в результате нерегулируемого ответа на инфекцию, при котором воспалительные медиаторы вызывают распространённую вазодилатацию, повышенную проницаемость сосудов и микроциркуляторную дисфункцию. Результатом является падение системного сосудистого сопротивления и нарушение распределения кровотока, так что доставка кислорода к тканям становится неадекватной, несмотря на сердечный выброс, который часто является нормальным или повышенным — отличительный признак дистрибутивного шока. Стойкая гипотензия и гиперлактатемия отражают эту гипоперфузию. Консенсус Sepsis-3 пересмотрел определение септического шока, сосредоточившись на этих циркуляторных и клеточно-метаболических нарушениях, а не на старых критериях синдрома системного воспалительного ответа.

Clinical relevance

Септический шок — это неотложное состояние с высокой смертностью, и понимание его определения и физиологии лежит в основе того, как клиницисты распознают наиболее тяжёлых пациентов с инфекцией. Эта статья описывает концепцию и доказательную базу, включая то, как изучались стратегии реанимации; это справочный материал и не является инструкцией по лечению для какого-либо конкретного пациента.

Epidemiology

Септический шок является наиболее распространённой формой дистрибутивного шока, наблюдаемой в интенсивной терапии, и характеризуется высокой смертностью, исторически сообщаемой в диапазоне примерно от одной трети до более половины случаев в зависимости от популяции и эпохи. Оценки заболеваемости варьируются в зависимости от используемого определения и выявления случаев, и работа Sepsis-3 была частично мотивирована необходимостью более последовательной идентификации.

Evidence & guidelines

Рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign обобщают данные о распознавании и поддержке пациентов с сепсисом и септическим шоком, а заявление Sepsis-3 предоставляет текущее консенсусное определение. Раннее исследование Риверса по целенаправленной терапии (early goal-directed therapy) сформировало поколение реанимационной практики, а более поздние исследования, такие как ProMISe (Mouncey et al., 2015), пересмотрели протоколированную реанимацию по сравнению с обычным уходом. Эти работы цитируются здесь для описания доказательной базы, а не для рекомендации протокола.

History

Определения сепсиса и септического шока значительно менялись со временем. Консенсус 1990-х годов определял сепсис на основе критериев синдрома системного воспалительного ответа; исследование Риверса 2001 года по ранней целенаправленной терапии затем сосредоточило внимание на ранней гемодинамической реанимации. В 2016 году консенсус Sepsis-3 переопределил сепсис как угрожающую жизни органную дисфункцию, вызванную нерегулируемым ответом организма, и охарактеризовал септический шок гипотензией, требующей вазопрессоров, и гиперлактатемией, а последующие рекомендации Surviving Sepsis Campaign обновили рекомендации по поддерживающей терапии.

Debates

Улучшает ли протоколированная ранняя целенаправленная терапия исходы по сравнению с обычным лечением?

Одноцентровое исследование Риверса сообщило о снижении смертности от протоколированного комплекса реанимационных мероприятий, но более поздние многоцентровые исследования, включая ProMISe, не выявили преимуществ строго протоколированного лечения по сравнению с современным обычным уходом, что привело к переходу к раннему распознаванию и индивидуализированной реанимации, а не к фиксированному алгоритму.

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

Как определяется септический шок согласно Sepsis-3?

Это сепсис с циркуляторными и клеточно-метаболическими нарушениями, достаточно тяжёлыми для существенного повышения смертности, идентифицируемый по стойкой гипотензии, требующей вазопрессоров для поддержания адекватного среднего артериального давления, а также по повышенному уровню лактата, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Почему септический шок называют дистрибутивным шоком?

Потому что основной дефект заключается в потере сосудистого тонуса с нарушением распределения кровотока, поэтому перфузия тканей неадекватна, даже если сердечный выброс часто нормальный или высокий.