Оплата по результатам и ценностно-ориентированное медицинское обслуживание

Оплата по результатам (P4P) связывает часть выплат поставщику медицинских услуг с показателями качества или результатами, а не только с объемом предоставленных услуг. Это одно из проявлений более широкого движения за ценностно-ориентированное медицинское обслуживание, которое стремится реорганизовать систему оплаты таким образом, чтобы финансовые стимулы вознаграждали достигнутые результаты в отношении здоровья относительно затрат.

Definition

Оплата по результатам — это подход к оплате, при котором поставщики получают финансовые стимулы, привязанные к определенным показателям качества, процессов или результатов медицинской помощи; ценностно-ориентированное медицинское обслуживание — это более широкая цель согласования оплаты с результатами в отношении здоровья относительно затрат, а не с объемом услуг.

Scope

Данная статья охватывает обоснование привязки оплаты к результатам, основные используемые модели оплаты, эмпирические данные об их эффектах и непредвиденные последствия, которые они могут вызвать. Это справочная тема по политике оплаты и ее оценке, а не рекомендации по предоставлению или документированию медицинской помощи.

Core questions

• Улучшает ли привязка оплаты к измеряемым результатам качество медицинской помощи?
• Какие результаты и процессы могут быть измерены достаточно хорошо для оплаты?
• Какие непредвиденные эффекты — манипуляции, пренебрежение неизмеряемой помощью, демотивация — могут возникнуть?
• Как оплата по результатам связана с более широким переходом от объема к ценности?

Key concepts

• Оплата за услугу против ценностно-ориентированной оплаты
• Показатели качества и показатели эффективности
• Финансовые стимулы и поведение поставщиков
• Манипуляции и фиксация на показателях
• Вытеснение внутренней мотивации
• Корректировка рисков и атрибуция

Mechanisms

Оплата по результатам работает путем привязки финансовых вознаграждений (или штрафов) к определенным показателям качества, так что поставщики имеют экономическую причину для улучшения измеряемой помощи. Британская система качества и результатов (UK Quality and Outcomes Framework) является крупным примером, связывая значительную долю дохода первичной медико-санитарной помощи с клиническими и организационными показателями (Roland, 2004). Данные о ее эффектах неоднозначны: измеряемое качество для стимулируемых состояний первоначально улучшилось, но прирост ослаб, а качество некоторых нестимулируемых аспектов помощи снизилось (Campbell et al., 2009). Качественные исследования вызвали обеспокоенность тем, что сильные финансовые стимулы могут подорвать клиническую автономию и внутреннюю мотивацию (McDonald et al., 2007). Поскольку вознаграждается только то, что измеряется, дизайн схемы — выбор показателей, корректировка рисков и атрибуция — сильно влияет на результаты, а ценностно-ориентированные модели расширяют логику от показателей процесса к результатам относительно затрат (Porter, 2010).

Clinical relevance

Модели оплаты, которые вознаграждают за результаты, формируют стимулы и измерения, окружающие клиническую практику, и могут влиять на то, каким аспектам помощи уделяется внимание. Понимание P4P помогает клиницистам интерпретировать метрики качества и правила оплаты, с которыми они сталкиваются; эта статья описывает политику оплаты и ее оценку и не является руководством по индивидуальному уходу за пациентами.

Evidence & guidelines

Доказательства в основном получены из исследований в области медицинских услуг, оценивающих реальные программы. Британская система качества и результатов (UK Quality and Outcomes Framework) предоставляет большую часть эмпирической базы, включая ее дизайн (Roland, 2004), долгосрочные эффекты качества (Campbell et al., 2009) и влияние на профессиональную мотивацию (McDonald et al., 2007); ценностно-ориентированная оплата концептуально сформулирована Портером (Porter, 2010). Выводы неоднозначны, и нет единого клинического руководства; литература подчеркивает тщательный дизайн измерений и внимание к непредвиденным последствиям.

History

Интерес к оплате по результатам возрос, когда политики искали альтернативы оплате за услугу, которая вознаграждает объем, а не качество. Знаковым шагом стала Британская система качества и результатов, введенная в 2004 году, которая привязала большую часть дохода общей практики к показателям качества (Roland, 2004). Последующая оценка дала неоднозначные результаты (Campbell et al., 2009) и послужила основой для более широкой повестки дня ценностно-ориентированного медицинского обслуживания, которая стремится согласовать оплату с результатами относительно затрат (Porter, 2010).

Debates

Надежно ли оплата по результатам улучшает медицинскую помощь?

Некоторые схемы повысили измеряемое качество для целевых состояний, но улучшения часто стабилизировались, качество для нестимулируемых аспектов помощи могло снизиться, и сохраняются опасения по поводу манипуляций и подорванной внутренней мотивации, что делает чистую выгоду спорной.

Key figures

• Martin Roland
• Stephen Campbell
• Ruth McDonald
• Michael Porter

Seminal works

• roland-2004
• campbell-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

Чем оплата по результатам отличается от оплаты за услугу?

Оплата за услугу вознаграждает поставщиков за количество предоставляемых ими услуг, тогда как оплата по результатам привязывает часть оплаты к показателям качества или результатам, стремясь вознаградить за лучшую помощь, а не за больший объем помощи.

Каково распространенное непредвиденное последствие оплаты по результатам?

Поскольку вознаграждаются только измеряемые аспекты помощи, поставщики могут сосредоточиться на стимулируемых показателях в ущерб неизмеряемой помощи, а сильные финансовые стимулы также могут подорвать внутреннюю профессиональную мотивацию.