Механизмы оплаты услуг поставщиков медицинских услуг

Механизмы оплаты услуг поставщиков медицинских услуг — это правила, определяющие, как покупатели (плательщики) переводят деньги больницам, врачам и другим поставщикам в обмен на оказание медицинской помощи. Основные механизмы — оплата за услугу (fee-for-service), подушевое финансирование (capitation), заработная плата (salary), оплата по случаю (case-based payment) и глобальные бюджеты (global budgets) — различаются по единице оплаты и, следовательно, по стимулам, которые они создают в отношении объема, структуры и стоимости услуг.

Definition

Механизм оплаты услуг поставщика — это метод, с помощью которого покупатель оплачивает поставщику медицинские услуги, определяемый единицей оплаты — например, услугой, человеком, периодом времени, эпизодом или глобальным бюджетом — что определяет распределение финансового риска и стимулов.

Scope

Эта тема охватывает основные методы оплаты услуг поставщиков, стимулы, которые генерирует каждый из них, а также сравнительные данные об их влиянии на количество и качество медицинской помощи. Она рассматривает оплату как операционное ядро функции закупки и связывает ее с оплатой, ориентированной на ценность (value-based payment), как с более современной моделью, построенной на этих базовых механизмах.

Core questions

• Каковы основные механизмы оплаты услуг поставщиков и чем они отличаются?
• Какие стимулы создает каждый механизм в отношении объема и интенсивности услуг?
• Как механизмы распределяют финансовый риск между покупателем и поставщиком?
• Что показывают сравнительные данные об эффектах различных методов оплаты?

Key concepts

• Оплата за услугу (Fee-for-service)
• Подушевое финансирование (Capitation)
• Заработная плата (Salary)
• Оплата по случаю (Case-based, per-admission payment)
• Глобальный бюджет (Global budget)
• Оплата за результат (Pay-for-performance)
• Единица оплаты и риск поставщика
• Спрос, вызванный предложением, и недостаточное предоставление услуг

Mechanisms

Каждый механизм оплачивает различные единицы и соответствующим образом перераспределяет финансовый риск. Оплата за услугу (fee-for-service) оплачивает каждую отдельную услугу и поощряет больший объем, возлагая небольшой риск на поставщика; подушевое финансирование (capitation) выплачивает фиксированную сумму на одного прикрепленного человека за период и переносит риск на поставщика, создавая стимул к ограничению услуг и потенциально к их недостаточному предоставлению. Заработная плата (salary) оплачивает время, оплата по случаю (case-based payment) выплачивает фиксированную сумму за госпитализацию или эпизод и поощряет эффективность в рамках каждого случая, а глобальные бюджеты (global budgets) ограничивают общие расходы. Оплата за результат (pay-for-performance) добавляет явный бонус или штраф, привязанный к измеренному качеству или активности, поверх базового метода. Поскольку ни один механизм не является нейтральным в отношении стимулов, системы часто комбинируют методы для балансировки объема, стоимости и качества.

Clinical relevance

Механизмы оплаты влияют на объем и структуру услуг, получаемых пациентами, а также на ресурсы, которыми располагают поставщики для оказания помощи. Данная статья описывает эти структуры стимулов для ознакомления и не является руководством для принятия индивидуальных клинических или расчетных решений.

History

Оплата за услугу, подушевое финансирование и заработная плата являются давними способами оплаты труда врачей, в то время как оплата по случаю получила распространение после введения оплаты больничных услуг по диагностически связанным группам в США в 1980-х годах. С 2000-х годов неудовлетворенность стимулами к увеличению объема услуг при оплате за услугу вызвала растущий интерес к оплате за результат и комбинированным методам, и накопился объем систематических обзоров, посвященных их эффектам, хотя результаты часто бывают неоднозначными.

Debates

Улучшают ли финансовые стимулы качество медицинской помощи?

Систематические обзоры оплаты за результат и других финансовых стимулов для поставщиков сообщают о непоследовательных и, как правило, скромных эффектах на качество, с неопределенностью относительно масштаба и риска непредвиденных последствий, поэтому аргументы в пользу оплаты, основанной на стимулах, остаются предметом споров.

Key figures

• Anthony Scott
• Sophie Witter
• Harold D. Miller

Seminal works

• jia-2021
• scott-2011
• miller-2009

Frequently asked questions

Чем оплата за услугу отличается от подушевого финансирования?

Оплата за услугу (fee-for-service) предполагает оплату поставщику за каждую оказанную услугу и, как правило, поощряет больший объем, тогда как подушевое финансирование (capitation) выплачивает фиксированную сумму на одного прикрепленного человека за период независимо от использованных услуг, перенося финансовый риск на поставщика и создавая стимул к ограничению услуг.

Улучшает ли оплата за результат качество медицинской помощи?

Систематические обзоры показывают, что финансовые стимулы для поставщиков привели к непоследовательным и, как правило, скромным эффектам на качество, поэтому оплата за результат не является надежно превосходящей другие методы оплаты, и ее эффекты сильно зависят от дизайна и контекста.