Качество медицинской помощи и экономические компромиссы

Эта тема исследует взаимосвязь между качеством медицинской помощи и ее стоимостью. Более высокие расходы не всегда гарантируют лучшее качество помощи, и центральным вопросом политики здравоохранения является то, как достичь наилучших результатов при заданном уровне ресурсов — то есть, как максимизировать ценность, а не просто увеличивать или сокращать расходы.

Definition

Взаимосвязь качества и стоимости касается того, как структура, процесс и результаты медицинской помощи варьируются в зависимости от затраченных на нее ресурсов, и как политика может улучшить ценность — определяемую как результаты для здоровья, достигнутые на единицу стоимости, — вместо того, чтобы рассматривать качество и стоимость как независимые цели.

Scope

Статья охватывает концептуализацию и измерение качества, его связь со стоимостью, а также компромиссы, возникающие, когда политика направлена на улучшение результатов в рамках ограниченных бюджетов. В ней вводится понятие ценности как соотношения результатов к затратам и обсуждаются чрезмерное, недостаточное и неправильное использование как отклонения от высококачественной помощи. Это справочная тема по экономике качества, а не клиническое руководство по какому-либо лечению.

Core questions

• Приводят ли большие расходы на здравоохранение к лучшим результатам?
• Как следует определять и измерять качество медицинской помощи?
• Что значит максимизировать ценность, а не минимизировать затраты?
• Как чрезмерное, недостаточное и неправильное использование влияют на баланс качества и стоимости?

Key concepts

• Ценность как результаты относительно стоимости
• Модель структуры-процесса-результата Донабедяна
• Чрезмерное, недостаточное и неправильное использование
• «Тройная цель»
• Необоснованные вариации в медицинской помощи
• Предельная отдача от расходов на здравоохранение

Mechanisms

Качество может быть оценено по измерениям структуры, процесса и результата Донабедяна (Donabedian, 1988), а концепции ценности связывают эти результаты со стоимостью их производства (Porter, 2010). Поскольку предельная отдача от дополнительных расходов часто уменьшается, большее количество помощи не всегда означает лучшую помощь: чрезмерное использование может увеличить затраты и риски без пользы, в то время как недостаточное использование лишает пациента полезной помощи, и оба эти фактора снижают ценность (Brownlee et al., 2017). Концепции улучшения системы, такие как «Тройная цель» (Triple Aim), направлены на улучшение здоровья населения и опыта пациентов при контроле затрат на душу населения, рассматривая качество и стоимость как совместно оптимизируемые, а не противоположные цели (Berwick et al., 2008).

Clinical relevance

Способ измерения и вознаграждения за качество и стоимость формирует стимулы, окружающие клиническую практику, и доступные для нее ресурсы. Понимание этих компромиссов помогает медицинским работникам интерпретировать политику, основанную на ценности, и метрики качества; статья описывает взаимосвязи на системном уровне и не является основой для принятия индивидуальных решений о лечении.

Evidence & guidelines

Доказательства основаны на исследованиях в области медицинских услуг и концептуальных рамках, а не на единой иерархии испытаний. Модель Донабедяна (1988) лежит в основе измерения качества, Портер (2010) формулирует ценность, «Тройная цель» (Berwick et al., 2008) формулирует системные цели, а обзоры чрезмерного использования (Brownlee et al., 2017) документируют случаи, когда дополнительные расходы не приводят к увеличению ценности. Единого клинического руководства не существует; область исследует, как согласовать измерение качества с оплатой и использованием ресурсов.

History

Систематическое изучение качества здравоохранения было сформировано концепцией структуры-процесса-результата Аведиса Донабедяна в конце двадцатого века. По мере накопления доказательств того, что более высокие расходы и большее количество помощи не всегда приводили к лучшим результатам, внимание сместилось в сторону ценности — результатов относительно стоимости — и к выявлению чрезмерного использования и необоснованных вариаций, тем, объединенных в концепциях ценности и «Тройной цели» 2000-х годов (Porter, 2010; Berwick et al., 2008).

Debates

Улучшают ли большие расходы на здравоохранение результаты?

Доказательства широких вариаций в расходах без соразмерных различий в результатах, наряду с задокументированным чрезмерным использованием, предполагают, что предельная отдача от дополнительной помощи часто низка; насколько это обобщается и где дополнительные расходы действительно помогают, остается предметом дебатов.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Michael Porter
• Donald Berwick
• Shannon Brownlee

Seminal works

• donabedian-1988
• porter-2010
• berwick-2008

Frequently asked questions

Всегда ли более высокие расходы на здравоохранение означают лучшее качество помощи?

Нет. Доказательства показывают широкие вариации в расходах без соответствующих различий в результатах, и некоторая дополнительная помощь приносит мало пользы или не приносит ее вовсе, поэтому взаимосвязь между стоимостью и качеством не сводится к тому, что чем больше, тем лучше.

Что означает «ценность» в данном контексте?

Ценность относится к результатам для здоровья, достигнутым относительно стоимости их достижения, поэтому улучшение ценности означает получение лучших результатов за ту же стоимость или тех же результатов при меньших затратах.