Нейротравма и неотложная помощь

Нейротравма включает механическое повреждение головного мозга, черепа и спинного мозга, а также его острые последствия. Как область нейрохирургии, она организована вокруг быстрой оценки сознания и приоритетов дыхательных путей, дыхания и кровообращения, предотвращения вторичного повреждения, распознавания хирургических объемных образований и мониторинга и контроля внутричерепного давления. Она охватывает закрытые и проникающие черепно-мозговые травмы, травматические внутричерепные гематомы и острое травматическое повреждение спинного мозга.

Definition

Нейротравма — это острое травматическое повреждение центральной нервной системы и ее оболочек; ее неотложное лечение — это скоординированный нейрохирургический и реанимационный ответ, направленный на ограничение вторичного повреждения, эвакуацию хирургических объемных образований и защиту перфузии головного и спинного мозга.

Scope

Эта область знакомит читателя с острой фазой травмы головного и спинного мозга с нейрохирургической точки зрения: как оценивается степень тяжести травмы, различие между первичным механическим повреждением и потенциально предотвратимыми вторичными повреждениями, основные хирургически излечимые поражения (эпидуральные, субдуральные и паренхиматозные гематомы) и физиологическая цель внутричерепного давления. Это справочный обзор, который ссылается на подробные тематические статьи, а не протокол лечения.

Sub-topics

• Acute Subdural Hematoma
• Epidural Hematoma
• Intracranial Pressure Management
• Traumatic Brain Injury
• Acute Traumatic Spinal Cord Injury

Core questions

• Как классифицируется тяжесть острой травмы головного и спинного мозга?
• Что отличает первичное механическое повреждение от вторичного повреждения, и почему это различие структурирует неотложную помощь?
• Какие травматические внутричерепные поражения требуют хирургической эвакуации, и на каком основании это оценивается?
• Как концептуализируются и контролируются внутричерепное давление и церебральная перфузия после тяжелой травмы?

Key concepts

• Оценка тяжести по шкале комы Глазго
• Первичное и вторичное повреждение
• Масс-эффект и грыжа головного мозга
• Внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление
• Хирургические объемные образования (эпидуральные, субдуральные, внутрипаренхиматозные)
• Уровень и полнота повреждения спинного мозга
• Предотвращение гипоксии и гипотонии

Key theories

Первичное против вторичного повреждения

Нейротравма концептуально делится на необратимое первичное повреждение, вызванное первоначальной механической силой, и вторичное повреждение (гипоксия, гипотония, повышенное внутричерепное давление, ишемия, эксайтотоксические и воспалительные каскады), которое развивается впоследствии и является основной целью неотложного лечения.

Доктрина Монро-Келли

Внутри жесткого черепа общий объем мозга, крови и спинномозговой жидкости почти постоянен, поэтому расширяющаяся масса, такая как гематома или отек, должна компенсироваться смещением крови и спинномозговой жидкости; как только компенсация исчерпана, внутричерепное давление резко возрастает, что является основанием для мониторинга и декомпрессии.

Mechanisms

Механическая сила вызывает первичное повреждение посредством прямого разрыва, ушиба, аксонального сдвига и нарушения кровообращения. Последующий каскад вторичного повреждения обусловлен гипоксией, гипотонией, расширяющимися гематомами и отеком, а также нарушением церебральной ауторегуляции; в фиксированном черепном пространстве, описываемом доктриной Монро-Келли, увеличивающийся объем повышает внутричерепное давление, снижает церебральную перфузию и может привести к грыжеобразованию. В спинном мозге аналогичный вторичный каскад ишемии и отека следует за первоначальным сдавлением или растяжением. Таким образом, неотложное нейрохирургическое лечение направлено на эвакуацию компрессионных поражений и поддержание оксигенации и перфузии для прерывания этого вторичного процесса.

Clinical relevance

Нейротравма является одной из ведущих причин смерти и долгосрочной инвалидности во всем мире, а ее неотложное лечение объединяет экстренную медицину, нейрохирургию и интенсивную терапию. Эта область представлена здесь для объяснения того, как классифицируются травмы и как концепция предотвратимого вторичного повреждения организует неотложную помощь; она описывает принципы и доказательства и не является заменой протоколов или индивидуального клинического принятия решений.

Epidemiology

Только черепно-мозговая травма ежегодно поражает десятки миллионов людей и описывается как серьезная глобальная проблема общественного здравоохранения, при этом дорожно-транспортные происшествия, падения и насилие являются доминирующими механизмами; бремя непропорционально ложится на молодых мужчин и, в стареющих популяциях, на пожилых людей после падений. Острое травматическое повреждение спинного мозга встречается гораздо реже, но приводит к тяжелой пожизненной инвалидности.

Evidence & guidelines

Руководство Фонда черепно-мозговой травмы по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы (Carney et al., 2016) является основным справочным документом для компонентов этой области, касающихся травм головного мозга, а клиническое руководство AOSpine (Fehlings et al., 2017) посвящено острой травме спинного мозга. Они цитируются для характеристики доказательной базы, а не в качестве директив.

History

Современная нейротравматология была переформирована с введением воспроизводимой шкалы тяжести: Шкала комы Глазго Тисдейла и Дженнетта 1974 года дала общий язык для оценки нарушения сознания. Последующая консолидация доказательных рекомендаций по тяжелой черепно-мозговой травме и определение черепно-мозговой травмы как глобального приоритета здравоохранения (Maas et al., 2017) дополнительно организовали эту область вокруг предотвращения вторичного повреждения.

Key figures

• Graham Teasdale
• Bryan Jennett
• Andrew Maas
• David Menon
• Michael Fehlings

Seminal works

• teasdale-jennett-1974
• carney-2016
• maas-2017

Frequently asked questions

В чем разница между первичным и вторичным повреждением при нейротравме?

Первичное повреждение — это непосредственное, в значительной степени необратимое механическое повреждение от удара. Вторичное повреждение — это каскад гипоксии, низкого артериального давления, повышенного внутричерепного давления и ишемии, который развивается впоследствии; поскольку его потенциально можно предотвратить, оно является основным направлением неотложной помощи.

Почему внутричерепное давление так важно при острой травме головного мозга?

Череп представляет собой фиксированное пространство, поэтому расширяющаяся гематома или отек повышает внутричерепное давление, снижает кровоток к мозгу и может вызвать грыжу. Мониторинг и контроль этого давления являются основным элементом неотложной нейрохирургической и реанимационной помощи.