Острая травматическая спинальная травма

Острая травматическая спинальная травма (ОТСТ) — это механическое повреждение спинного мозга в результате травмы, приводящее к потере двигательной, сенсорной и вегетативной функций ниже уровня повреждения. Как и при травме головного мозга, за первичным повреждением следует вторичный каскад ишемии и отека, а неотложная нейрохирургическая помощь направлена на стабилизацию позвоночника, устранение компрессии спинного мозга и поддержание его перфузии.

Definition

Острая травматическая спинальная травма — это повреждение спинного мозга, вызванное внешним механическим воздействием (компрессией, дистракцией или разрывом), которое нарушает двигательные, сенсорные и вегетативные пути ниже уровня поражения, классически характеризующееся неврологическим уровнем и полнотой дефицита.

Scope

Эта статья охватывает острую травматическую спинальную травму как нейрохирургическую тему: концепцию уровня и полноты повреждения, первичные и вторичные механизмы повреждения, обоснование своевременной декомпрессии и стабилизации, а также поддерживающую цель поддержания перфузии. Это справочный обзор, а не протокол лечения.

Core questions

• Как определяются уровень и полнота спинальной травмы?
• Какие первичные и вторичные механизмы вызывают повреждение?
• Каково обоснование сроков хирургической декомпрессии?
• Почему поддержание перфузии спинного мозга важно в острой фазе?

Key concepts

• Неврологический уровень повреждения
• Полное против неполного повреждения
• Шкала нарушения ASIA
• Каскад первичного и вторичного повреждения
• Спинальный шок и нейрогенный шок
• Ранняя хирургическая декомпрессия
• Стабилизация позвоночника

Key theories

Первичное и вторичное повреждение спинного мозга

За первоначальным механическим воздействием (первичное повреждение) следует вторичный каскад сосудистых нарушений, ишемии, отека, эксайтотоксичности и воспаления, который распространяет повреждение в течение нескольких часов или дней, что обосновывает раннюю декомпрессию и поддержку перфузии.

Mechanisms

Травма сдавливает, растягивает или разрывает спинной мозг, вызывая немедленное аксональное и сосудистое повреждение (первичное повреждение). Затем следует вторичный каскад: нарушение микроциркуляции и ишемия, отек, эксайтотоксичность и воспаление, которые распространяют повреждение за пределы первоначального участка. Считается, что сохраняющаяся компрессия поддерживает это вторичное повреждение, что лежит в основе обоснования декомпрессии; в острой фазе системная гипотензия (включая нейрогенный шок из-за нарушенного симпатического оттока) может дополнительно снижать перфузию спинного мозга и усугублять ишемию.

Clinical relevance

Острая спинальная травма — это редкое, но очень серьезное повреждение, приводящее к длительной инвалидности, и ее неотложная нейрохирургическая помощь иллюстрирует общий принцип ограничения вторичного повреждения посредством декомпрессии, стабилизации и поддержания перфузии. Статья объясняет эти концепции для поддержки критического чтения доказательств; она носит описательный характер и не является основой для принятия индивидуальных решений о лечении.

Epidemiology

Острая травматическая спинальная травма относительно редка по сравнению с травмой головного мозга, но имеет тяжелые пожизненные последствия; чаще всего она является результатом дорожно-транспортных происшествий, падений и занятий спортом, причем падения становятся все более важными в пожилых группах населения (Greenberg, 2020).

Evidence & guidelines

Клиническое практическое руководство AOSpine по острой спинальной травме (Fehlings et al., 2017) обобщает современную доказательную базу, а когортное исследование STASCIS (Fehlings et al., 2012) изучало раннюю и отсроченную декомпрессию при травмах шейного отдела. Они цитируются для характеристики литературы, а не в качестве директив.

History

Стандартизированная неврологическая классификация спинальной травмы и разработка внутренней фиксации преобразили лечение в конце двадцатого века. В последнее время проспективные исследования, такие как STASCIS, и консолидированные клинические практические руководства обострили вопросы о сроках и ценности ранней хирургической декомпрессии.

Debates

Улучшает ли ранняя хирургическая декомпрессия неврологическое восстановление?

Исследование STASCIS сообщило о лучших шансах неврологического улучшения при декомпрессии в течение 24 часов при травмах шейного отдела, и руководства предлагают рассмотреть раннюю декомпрессию, но сила доказательств и оптимальное временное окно остаются предметом активного обсуждения.

Key figures

• Michael Fehlings
• Alexander Vaccaro
• Jefferson Wilson
• Brian Kwon

Seminal works

• fehlings-2017-guideline
• fehlings-2012-stascis

Frequently asked questions

Что означает, что спинальная травма является полной или неполной?

Полное повреждение означает отсутствие сохраненной двигательной или сенсорной функции ниже самого низкого пораженного уровня, в то время как неполное повреждение означает сохранение некоторой функции ниже этого уровня. Полнота, наряду с неврологическим уровнем, является центральной для описания травмы и ее вероятного течения.

Почему более ранняя операция может иметь значение при острой спинальной травме?

Считается, что продолжающаяся компрессия поддерживает каскад вторичного повреждения, поэтому ее более раннее устранение может ограничить дополнительное повреждение. Когортные данные и руководства поддерживают рассмотрение ранней декомпрессии, хотя идеальные сроки остаются предметом обсуждения.